Добровольное медицинское страхование

ВВЕДЕНИЕ

Добровольное медицинское  страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную  помощь в большем объеме и лучшего  качества. Добровольное медицинское  страхование открывает перед  гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам  обследования и лечения, богатый  выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий договор  со страховой компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское  страхование предусматривает также  и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

Многие из нас не раз  сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного  медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет  деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально  нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы  полисов избавлены от необходимости  выстаивать многочасовые очереди в  медучреждениях или ломать голову над  тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает  подробную информацию в полисе обо  всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права 
и обязанности владельца полиса.

Целью написания данной работы является изучение добровольного медицинского страхования, и, на мой взгляд, эта тема весьма актуальна на настоящий момент. 
В течение более 10 летнего периода добровольное медицинское страхование (ДМС) завоевало одно из лидирующих положений на страховом отечественном рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения и на сегодняшний день не утратило своей перспективности и актуальности.

ДМС введено с 1.10.1992 года на основании закона ""О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации". В соответствии со ст. 3 Закона Российской Федерации "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации" объектом добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств  граждан путем заключения договора, обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами  обязательного медицинского страхования;

Тарифы на медицинские  и иные услуги устанавливаются по соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги.

1. Характеристика  добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское  страхование является одним из видов  самостоятельной отрасли финансов - страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного  медицинского страхования, остановимся  на некоторых базовых принципах  страхования и организации страхового дела.

По своей сути страхование - это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов  создания специального фонда средств  и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, 
а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности 
и т.д.

Добровольное медицинское  страхование регулируется:

В качестве объекта ДМС  обычно указывается риск возникновения  затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем  в ДМС понимают обращение застрахованного лица 
в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью.

Страховой случай считается  урегулированным, когда по медицинским  показаниям исчезает необходимость  дальнейшего лечения. Число страховых  случаев по правилам ДМС может  быть неограниченным.

Субъектами ДМС являются:

- страховая компания;

- страхователь;

- застрахованный;

- лечебно-профилактическое  учреждение.

Страхователями выступают  физические и юридические лица.

Страховое покрытие по ДМС  определяется:

1) либо твердо установленной  страховой суммой, в пределах  которой оплачивается годовой  объем конкретных медицинских  расходов застрахованного;

2) либо перечнем страховых  случаев, при которых гарантируется  полная оплата лечения;

3) либо перечнем медицинских  расходов с лимитом ответственности  страховщика по каждому виду.1

Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство 
и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор страхования может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет  возможность лицам, участвующим  в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые  включены в программу обязательного  медицинского страхования. Кроме того, в соответствии с действующим  Российским законодательством ДМС  предусматривает экономические  механизмы поощрения лиц, сохраняющих  высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).

2. Программы ДМС

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС) № 1 – Проект, разработанный в содружестве с группой страховых компаний, наиболее внимательно подходящих к созданию программ в области Медицинского страхования. Идея данного проекта возникла в результате объединения опыта людей, длительное время являющихся, прежде всего, клиентами разных страховых компаний по программам ДМС разного уровня. За несколько лет общения с медицинскими центрами 
и страховыми компаниями мы научились правильно выстраивать с ними отношения 
и подбирать наиболее интересные программы. Теперь наш опыт и возможности доступны и Вам.

Существуют следующие  основные программы добровольного  медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое  обслуживание - это предоставление  медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах  города. Данная программа предусматривает  получение следующих медицинских  услуг: 

- вызов врача и медицинская  помощь на дому;

- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов  на приобретение лекарственных  препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении 
и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов;

- приём врачами терапевтами  и ведущими специалистами в  различных областях медицины и т.д.

2. Стационарное лечение  - данная программа добровольного  медицинского страхования представляет  экстренную и плановую госпитализацию  с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического  лечения. Программа включает следующий  набор услуг:

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях  стационара в плановом порядке  (плановая госпитализация);

- организация и оплата  медицинской помощи в условиях стационара 
по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых  действий.

3. Услуги скорой и неотложной  медицинской помощи - оказание медицинской  помощи по экстренным показаниям  к месту проживания или работы застрахованного 
в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:

- круглосуточного неограниченного  количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи  за пределы города 
в пределах области или края;

- экстренная госпитализация  в стационары, предусмотренные договором  страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный  врач" - прикрепление врача-терапевта  ко всей семье, который будет  знать историю болезни каждого  члена семьи и рассмотрит каждый  случай заболевания более тщательно,  учитывая индивидуальные особенности  каждого пациента. В соответствии  с данной программой страхователь  имеет право в любое время  дня и ночи вызвать врача  на дом или получить у него  консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь - получение стоматологических услуг  европейского уровня качества, как  в специализированных стоматологических  клиниках и центрах, так и  в стоматологических отделениях  амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала. В соответствии с данной программой предоставляется следующий перечень услуг:

- консультации, диагностика  и рекомендации по лечению;

- услуги экстренной стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба с использованием  самых эффективных средств обезболивания; 

- хирургическая стоматологическая  помощь;

- гарантии на проведенное  лечение и т.д. 

6. Комплексное медицинское  обслуживание - получение комплексного  набора медицинских услуг в  полном объеме, решение проблем защиты здоровья 
и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы по ведению  беременности и родам - предусматривают  получение страхователем как  комплексного набора по ведению  беременности, так и получение  медицинских услуг в любой  его части. В рамках данной  программы предоставляются услуги:

- наблюдение у высококвалифицированного  врача акушера-гинеколога;

- занятия лечебной физкультурой;

- психологическая подготовка  к родам; 

- диагностика возможных  нарушений в развитии плода; 

- экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);

- наблюдение личного врача  до и после родов; 

- всевозможные виды обезболивания  родов; 

- предоставление палат  с улучшенными условиями; 

- возможность присутствия  мужа при родах и посещения  родственниками после родов и  т.д. 

8. Детские программы - предусматривают обслуживание на дому 
и в амбулаторных условиях высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает предоставление следующих видов услуг:

- плановые визиты личного  врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

- вызов врача на дом  с выдачей больничного листа  лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего медицинского  персонала (взятие анализов на дому 
по медицинским показаниям; выполнение назначений личного врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность проведения  плановых и экстренных прививок  и вакцинации;

- возможность получения  качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная экстренная  и плановая госпитализация.

9. Программы реабилитации  и санитарно-курортного лечения  - представляют собой полный перечень  медицинских услуг на курортах  и в санаториях России, а также  за рубежом по назначению врача.  Данный вид медицинских услуг  предоставляется как отдельным  гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы  для своих сотрудников. Продолжительность  данных программ от 7 до 24 дней, 
в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения.