Дизартрия

нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый), слабой выраженностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Таким образом, основные симптомы дизартрии — нарушения звукопроизношения и просодической стороны речи — определяются характером и степенью выраженности проявлений артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств. Диагноз дизартрия ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений. 

ОБСЛЕДОВАНИЕ  ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ, ВОПРОСЫ ДИАГНОЗА

Обследование  строится на общем  системном подходе, разработанном в отечественной логопедии, с учетом специфики описанных выше речевых и неречевых нарушений, общего психоневрологического состояния ребенка и возраста. Чем меньше ребенок и чем ниже общий уровень его речевого развития, тем большее значение в диагностике имеет анализ неречевых нарушений. В настоящее время на основе оценки неречевых нарушений разработаны приемы ранней диагностики дизартрии.

Первым проявлением дизартрии является наличие псевдобульбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это — слабость крика или его отсутствие, нарушения сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-ротоголовного). Крик у таких детей длительное время остается тихим, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное. Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в более поздние сроки. Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки.

Врожденные  безусловные рефлексы, которые были угнетены в период новорожденное, проявляются в значительной степени, затрудняя развитие произвольной артикуляционной моторики. По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: стойкие дефекты произношения, недостаточность произвольных артикуляционных движений, голосовых реакций, неправильное положение языка в полости рта, его насильственные движения, нарушения голосообразования и речевого дыхания, задержанное развитие речи. Особую сложность представляет диагностика стертых или минимальных проявлений дизартрии. Основные критерии диагностики:

• наличие  слабо выраженных, но специфических  артикуляционных нарушений в  виде ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений, в частности недостаточность загибания кончика языка вверх, а также асимметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство в этом положении, изменения конфигурации; • наличие синкинезий (движение нижней челюсти при движении языка вверх, движений пальцев рук при движениях языка);   • замедленный темп артикуляционных движений;  • трудность удержания артикуляционной позы;   • трудность в переключении артикуляционных движений;   • стойкость нарушений звукопроизношения и трудность автоматизации поставленных звуков;   • наличие просодических нарушений.

В ряде случаев для  диагностики минимальных  проявлений дизартрии  помогают функциональные пробы.

Проба 1. Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом. Проба является положительной и свидетельствует о дизартрии, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сторону. Проба 2. Ребенка просят выполнять артикуляционные движения языком, положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощущается напряжение шейной мускулатуры, а иногда и видимое движение с закидыванием головы, что свидетельствует о дизартрии. Диагноз ставится совместно врачом и логопедом. Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизартрии, отметить особенности общего речевого развития, определить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонематическим.

В речевой карте  ребенка с дизартрией, наряду с клиническим  диагнозом, который  ставит врач, отражая  по возможности и  форму дизартрии, необходимо логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу  речевых нарушений. Например:

1. Псевдобульбарная  дизартрия. Фонетический дефект.  2. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие. 3. Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи (III уровень).

При обследовании детей  с дизартрией особое внимание обращается на состояние артикуляционной моторики в покое, при мимических и общих движениях, прежде всего артикуляционных. При этом отмечаются не только основные характеристики самих движений (их объем, темп, плавность переключения, истощаемость и т. д.), но и точность, и соразмерность движений, состояние мышечного тонуса в речевой мускулатуре, наличие насильственных движений и оральных синкинезий. Состояние артикуляционной моторики соотносится с общими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства.

Для дифференциальной диагностики дизартрии и дислалии необходимо сопоставить произношение звуков в словах при назывании дошкольником картинок, школьником при дополнении слов и предложений, а также при чтении отраженно вслед за логопедом в словах и изолированно в звуках и сопоставить эти данные с особенностями спонтанного произношения. Логопед определяет характер нарушений артикуляционных движений, приводящих к неправильному звукопроизношению. Наиболее частыми нарушениями при дизартрии являются: недостаточный подъем кончика языка, нарушенная скорость в образовании смычки, неправильные структуры, используемые в контакте, недостаточное напряжение, короткая продолжительность контакта, замедленное ослабление или выход из контакта, неправильное направление воздушного потока.

Логопедическое  обследование позволяет  выявить структуру  и тяжесть фонетико-фонематического  нарушения, сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной  и общей моторики, а также общим  психическим и речевым развитием ребенка. 
 

ХАРАКТЕРИСТИКА  РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ДИЗАРТРИИ

Корковая  дизартрия

представляет  собой группу моторных расстройств  речи разного патогенеза, связанных  с очаговым поражением коры головного  мозга.

      Первый  вариант корковой дизартрии обусловлен односторонним или чаще двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. В этих случаях возникает избирательный центральный парез мышц артикуляционного аппарата (наиболее часто языка). Избирательный корковый парез отдельных мышц языка приводит к ограничению объема наиболее тонких изолированных движений: движения кончика языка вверх. При этом варианте нарушается произношение переднеязычных звуков. При первом варианте корковой дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушается произношение так называемых какуминальных согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике языка (ш, ж, р).

При тяжелых формах дизартрии  они отсутствуют, при более легких — заменяются другими переднеязычными согласными, при произнесении которых передняя часть спинки языка поднимается горбом к нёбу (с, з, с, з, т, д, к). Трудными для произношения при корковой дизартрии являются и апикальные согласные, образующиеся при сближении или смычке кончика языка с верхними зубами или альвеолами (л). При корковой дизартрии может нарушаться также произношение согласных по способу их образования: смычных, щелевых и дрожащих. Наиболее часто — щелевых (л, л). Характерно избирательное повышение мышечного тонуса, главным образом в мышцах кончика языка, что еще более ограничивает его тонкие дифференцированные движения. В более легких случаях нарушается темп и плавность этих движений, что проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков и слогов с этими звуками.

      Второй  вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью кинестетического праксиса, что наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. В этих случаях страдает произношение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции непостоянны и неоднозначны. Поиск нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность. Отмечается трудность ощущения и воспроизведения определенных артикуляционных укладов.

      Третий  вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью динамического кинетического  праксиса, это наблюдается  при односторонних  поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторных  областей коры. Затруднено произнесение сложных аффрикатов, которые могут распадаться на составные части, наблюдаются замены щелевых звуков на смычные (з — д), пропуски звуков в стечениях согласных, иногда с избирательным оглушением звонких смычных согласных. Речь напряженная, замедленная. Отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции). При втором и третьем вариантах корковой дизартрии особенно затруднена автоматизация звуков. 

Бульбарная  дизартрия

представляет  собой комплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов.

При бульбарной дизартрии  имеет место периферический парез речевой  мускулатуры. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а переднеязычные — к единому глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией. Разграничение бульбарной дизартрии от паретической псевдобульбарной проводится в основном по следующим критериям:

• характер пареза или паралича речевой мускулатуры (при бульбарной — периферической, при псевдобульбарной — центральный);

• характер нарушения речевой моторики (при бульбарной нарушены произвольные и непроизвольные движения, при псевдобульбарной — преимущественно произвольные);

• характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной дизартрии — диффузный, при псевдобульбарной — нарушение тонких дифференцированных артикуляционных движений);

• специфика нарушений звукопроизношения (при бульбарной дизартрии артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку, при псевдобульбарной — отодвинута назад; при бульбарной — гласные и звонкие согласные оглушены, при псевдобульбарной — наряду с оглушением согласных наблюдается их озвончение);

• при псевдобульбарной дизартрии даже при преобладании паретического варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы спастичности. 
 
 

Псевдобульбарная  дизартрия

возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса — паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие. При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексов орального автоматизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка ограничены, ребенок обычно может высунуть язык из полости рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высунутый язык по средней линии; язык отклоняется в сторону или опускается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку. Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом, диффузным перемещением всей его массы, кончик при всех его движениях остается пассивным и обычно напряженным. Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения.