Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства

       3) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

       4) «Участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики.» [11, c. 35]

       Функции Федерального фонда:

       1) осуществляет выравнивание финансовых  условий деятельности территориальных  фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

       2) разрабатывает и в установленном  порядке вносит предложения о  размере взносов на обязательное  медицинское страхование;

       3) осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;

       4) выделяет в установленном порядке  средства территориальным фондам  обязательного медицинского страхования,  в том числе на безвозвратной  и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

       5) осуществляет совместно с территориальными  фондами обязательного медицинского  страхования контроль за рациональным  использованием финансовых средств  в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

       6) осуществляет в пределах своей  компетенции организационно-методическую  деятельность по обеспечению  функционирования системы обязательного  медицинского страхования;

       7) вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

       8) участвует в разработке базовой  программы обязательного медицинского  страхования граждан;

       9) осуществляет сбор и анализ  информации, в том числе о финансовых  средствах системы обязательного  медицинского страхования, и представляет  соответствующие материалы в  Правительство Российской Федерации;

       10) организует в порядке, установленном  Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

       11) изучает и обобщает практику  применения нормативных правовых  актов по вопросам обязательного  медицинского страхования;

       12) обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

       13) участвует в порядке, установленном  Правительством Российской Федерации,  в международном сотрудничестве  по вопросам обязательного медицинского страхования;

       14) ежегодно в установленном порядке  представляет в Правительство  Российской Федерации проекты  федеральных законов об утверждении  бюджета Федерального фонда на  соответствующий год и о его  исполнении;

       15) осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами. [15]

       Второй  уровень организации обязательного  медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами, которые осуществляют сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

       Территориальные ФОМС (ТФОМС) создаются на территориях  субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. [2]

             Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

       Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в области финансово-кредитной  деятельности и контроля за рациональным использованием финансовых средств  в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие  основные функции:

1. осуществляют финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда;
2. проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
3. предоставляют кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
4. накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
5. «совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств»; [11. с 62]
6. согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции.

       Задачи территориального фонда:

       1) Аккумулирование  средств;

       2) Финансирование медицинских услуг ОМС;

       3) Выравнивание финансовых  ресурсов городов и районов( ведение базы плательщиков). 

       1.3 Система организации ФОМС

       Медицинское страхование делиться на добровольное и обязательное страхование. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договоров.

       Обязательное  медицинское страхование включает: Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования, территориальный  фонд обязательного медицинского страхования  и филиалы территориального фонда  обязательного медицинского страхования( рисунок 1).

       В 2010г. в Российской Федерации существуют как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования  и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

       На  рисунке 1 представлена структура фондов обязательного медицинского страхования [6,с.311].

       Рис. 1. Структура фондов обязательного медицинского страхования

       В соответствии со ст. 10 БК РФ в состав бюджетной системы России входят бюджеты государственных внебюджетных фондов: на первом уровне бюджетной системы это бюджеты фондов Федерации, а на втором — территориальных государственных внебюджетных фондов.

       В качестве субъектов медицинского страхования определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

       Страхователями  являются предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью (предприниматели), лица свободных профессий.

       Плательщиками страховых взносов в составе  социального налога (взноса) являются предприятия, учреждения, организации. От уплаты взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления уставных целей, а также предприятия, учреждения и организации, в которых инвалиды и пенсионеры составляют не менее 50% от общего числа работников. Размер взносов по обязательному медицинскому страхованию должен обеспечить выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций. Проведение медицинского страхования в обязательном порядке создает условия для организации страховой медицины.

       Страхователями  неработающих граждан (детей, учащихся и студентов дневной формы  обучения, пенсионеров, зарегистрированных безработных) являются правительства  республик в составе РФ, органы государственного управления административно – территориальных образований, местная администрация. Вышеперечисленные структуры платят за неработающих граждан в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, с учетом индекса цен, при недостатке средств местного бюджета. Страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов (порядок устанавливается Правительством РФ).

       Страховые взносы уплачивают:

       - все плательщики, являющиеся работодателями,- один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц;

       - граждане с тех видов доходов и в те сроки, которые установлена для них законодательством РФ о подоходном налоге с физических лиц;

       - «крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые общины малочисленных народов Севера». [11.с.66]

       Страховые медицинские организации - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

       Основные  функции, которые должны выполнять  страховые медицинские организации (см. приложение № 1):

• работа со страхователями;
• работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;
• финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;
• контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам, требованиям территориальной программы обязательного медицинского страхования;
• работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;
• инвестирование временно свободных финансовых средств; 
• организация и финансирование предупредительных мероприятий;
• рекламная деятельность.

       Страховая медицинская организация не имеет  права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

       Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.  Также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

       Финансирование  в рамках обязательного медицинского страхования представлено в приложении № 1.

       Между гражданами (работающее и неработающее население) и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса (см. приложение № 1). Полис — это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения договора обязательного медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

       Между страхователями и страховой медицинской  организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее одного года.

       Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается  договор на предоставление медицинских  услуг. Медицинские учреждения обязуются  предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже базовой программы обязательного медицинского страхования.

       Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  является юридическим лицом, подотчетным  Правительству РФ. Средства фонда  находятся в государственной  собственности. Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден постановлением Правительства РФ от 29 июня 1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования». Руководство деятельностью Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляют правление и исполнительная дирекция во главе с исполнительным директором, который назначается Правительством РФ по согласованию с правлением фонда. Контроль за деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия. Отчеты о доходах и расходах Федерального фонда обязательного медицинского страхования представляются сначала в правительство РФ, а затем в Государственную Думу.