Фонд обязательного медицинского страхования, методы его формирования, направления использования средств

    Введение 

    Система обязательного медицинского страхования  создана с целью обеспечения  конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской  помощи, закреплённых в статье 41 Конституции  РФ. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определил средства ОМС в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения. ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам ОМС.                                                       

    Введение  обязательного медицинского страхования  стало одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России, оно направлено на решение  вопросов оказания медицинской помощи населению в современных условиях. ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. 
 
 

    1. Сущность и организация финансирования

    медицинского  страхования 

    Задачи  медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия.

      Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

               Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

    1. средства бюджетов всех уровней;

    2. средства государственных и общественных организаций, предприятий;

    3. личные средства граждан;

       4. безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

  5. доходы от ценных бумаг;

       6. кредиты банков и других кредиторов;

       7. другие источники.

          Из перечисленных выше средств  формируются самостоятельные фонды  здравоохранения и фонды медицинского  страхования.

          Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения. Они направляются на:

    - финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ,

    - обеспечение профессиональной подготовки кадров,

    - финансирование научных исследований,

    - развитие материально – технической базы учреждений здравоохранения,

     - субсидирования конкретных территорий в целях выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию,

    - оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи,

    - финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях,

     - оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и для других целей в области охраны здоровья населения.

               Финансовые средства государственной  системы обязательного медицинского  страхования формируются за счёт  отчислений страхователей на  обязательное медицинское страхование. 

               Граждане РФ имеют право на выбор медицинского учреждения и врача,  получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства.

                Создание системы  ОМС в РФ потребовало тщательного  изучения опыта зарубежных стран  и учета специфики и особенностей отечественного здравоохранения. При этом в основу ОМС были положены следующие принципы:                                                         

    1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.                                                                                      

    2. Государственный характер гарантии  бесплатной медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.

    3. Общественная солидарность и  социальная справедливость. Платежи на обязательное медицинское страхование перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: «Здоровый платит за больного». Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе ОМС: «богатый платит за бедного».

    Обязательное  медицинское страхование – составная  часть системы государственного социального страхования и занимает особое место в системе социальной защиты населения. С одной стороны, оно связано с другими видами социального страхования - страхования от потери доходов в случае временной нетрудоспособности, страхования от несчастных случаев на производстве и т.д. С другой стороны, оно отличается от иных видов социального страхования степенью охвата населения. Одной из особенностей ОМС является то, что социальная помощь оказывается не в денежной форме, а в натуральной.

    Документом, подтверждающим право застрахованного  гражданина на получение за счет средств  обязательного медицинского страхования медицинской помощи по программе ОМС на все территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соответствующие соглашения, является страховой медицинский полис ОМС. Он выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организации и находится у застрахованного гражданина.  
 
 

    Субъекты  ОМС 

    Согласно  Закону РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

    Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

    Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую  помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями. По лицензии медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

    Тарифы  на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями (устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений).

    Деятельность  медицинских учреждений в системе  ОМС предполагает их взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС, их филиалами, если они выполняют функцию страховщика. Основой указанных взаимодействий являются договоры на предоставление медицинской помощи, которые предполагают ее оплату по согласованным тарифам. При этом тарифы на медицинские услуги должны обязательно согласовываться с представителями территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, участвующих в работе специально созданных тарифных комиссий.

    Таким образом, деятельность медицинских  учреждений в системе ОМС потребовала  от них не только повышенной ответственности  за результаты своей деятельности, но и изменения организационно-правовых форм учреждений.

    Следующим субъектом обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, основной задачей которых в системе ОМС является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

      Страховая медицинская организация обязана:

    - осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на коммерческой основе;

    - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

    - заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями;

    - с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы.

    Страховыми  медицинскими организациями могут  выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях.

    Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе. Критерием разграничения коммерческого и некоммерческого характера деятельности служит порядок использования прибыли. Если характер деятельности страховой медицинской организации некоммерческий, то вся ее прибыль от предпринимательской деятельности должна использоваться для выполнения задач обязательного медицинского страхования.

    Страховые медицинские организации вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

    Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и органы управления фондов ОМС не имеют права быть их учредителями.

    Таким образом, СМО является стороной, которая участвует во всех договорах системы ОМС и взаимодействует со всеми участниками и субъектами ОМС.

    Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым  нормативам средства на оплату медицинской помощи, формирование резервов и оплату расходов по ведению дела по ОМС.

          Другой субъект  системы ОМС – страхователи.

          Для неработающих граждан  страхователем являются органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации  местных образований.