Предприятие в здравоохранении

Приобретение врачами новых  навыков - процесс сложный, длительный и дорогостоящий, поэтому во многих случаях целесообразнее привлекать на определенных условиях врачей из других учреждений, в т. ч. и из частных

5. Привлечение в бюджетное ЛПУ  дополнительных финансовых средств.Наиболее удобная форма привлечения в бюджетные медицинские учреждения дополнительных финансовых средств (не связанных непосредственно с деятельностью самого медицинского учреждения) - сотрудничество с благотворительными фондами, причем благотворительные фонды могут создаваться для содействия деятельности конкретных медицинских учреждений.

6. Улучшение социально-бытовых  условий работников бюджетных  учреждений, повышение зарплаты  и т. д. Одной из возможных форм сотрудничества бюджетных и частных медицинских учреждений является система взаимодействия бюджетного ЛПУ с функционирующими на его территории частными медицинскими учреждениями. Теоретически частные медицинские учреждения (в форме коммерческих или некоммерческих организаций) могут создаваться даже на базе подразделений действующих государственных (муниципальных) медицинских учреждений. Ряд медицинских учреждений имеет подобный (и притом успешный) практический опыт. Например, существует несколько коммерческих организаций (в форме ООО и др.), созданных на базе отделений стационара бюджетного учреждения и состоящих из сотрудников этих же отделений, которые являются учредителями данного ООО.

Основная выгода создания подобных частных организаций на базе своего отделения заключается в следующем:

1. появляется возможность получения дополнительного дохода, напрямую связанного с дополнительными затратами своего труда при работе в частной фирме (сверх труда, вложенного по основному месту работы) в качестве сотрудников данной частной фирмы. Это прямая аналогия европейского опыта, когда специалисты государственных ЛПУ подрабатывают в частных клиниках. Разница лишь в том, что здесь дополнительное рабочее место практически совпадает с основным;
2. возможность получить дополнительный доход, не связанный напрямую (или лишь косвенно связанный) с дополнительными затратами своего труда. В данном случае в качестве дополнительного дохода работника выступает часть прибыли, получаемая им как учредителем частной коммерческой организации (ООО и т. д.). Заметим, что для учредителей частных некоммерческих организаций (АНО и т. д. такие возможности отсутствуют, поскольку некоммерческие организации не имеют права распределять полученную прибыль между участниками (учредителями).

Выгоды от такого сотрудничества имеет  и само бюджетное учреждение:

-  благодаря наличию дополнительных заработков удается удерживать в учреждении работников - решение кадровой проблемы;

- работники, приобретая новый для себя опыт работы в части структуре, используют полученные положительные навыки и при работе в составе бюджетного учреждения;

-  обеспечивается дополнительный объем коммерческой деятельности бюджетного учреждения (пациенты, направляемые на лечение по договорам с частной организацией; лечебно-диагностические услуги, консультации и т. д. для пациентов частной фирмы).

При этом, безусловно, следует иметь в виду, что бюджетное учреждение может лишиться части потенциальных коммерческих пациентов (речь идет о тех пациентах, которые обслуживаются в частной фирме). Тем не менее практика показывает, что частная организация способна привлечь достаточно много дополнительных пациентов, значительная часть из которых (по крайней мере, из-за нехватки мощностей самой частной фирмы) попадает в бюджетное учреждение.

7. Уход от ограничений по возможностям  и условиям предоставления платных  услуг. Не секрет, что многие бюджетные учреждения сталкиваются со всевозможными ограничениями со стороны вышестоящих органов при организации оказания платных медицинских услуг населению за наличный расчет (ограничения по поводу оказания платных услуг по безналичному расчету устанавливаются намного реже). Как правило, эти ограничения касаются:

-  предоставления специального  разрешения на оказание отдельных  видов помощи на платной основе. Так, очень часто ограничения  касаются оказания медицинской  помощи детям;

-  ограничения по распределению доходов, полученных от оказания платных услуг: по доле доходов от предпринимательской деятельности, направляемых на оплату труда (например, не более 25% от дохода можно направлять на зарплату); по доле дохода (или фонда оплаты труда), направляемого на оплату труда административно-управленческого персонала или руководителя и т. д.;

-  возможности самостоятельного  установления цен и т. д.

Не будем рассматривать проблему правомерности подобных ограничений, для нас важен сам факт, что такие ограничения имеют место. Одной из форм ухода от подобных ограничений является отказ медицинского учреждения от оказания определенных видов медицинской помощи на платной основе с одновременным предоставлением такой возможности частной медицинской организации.

Фактически речь идет о том, что организацию оказания платных услуг берет на себя частная фирма. Она на определенных условиях использует помещения и оборудование бюджетного учреждения, привлекает сотрудников бюджетного учреждения. Из полученных доходов частная фирма должна возмещать стоимость используемых бюджетных ресурсов, выплачивать зарплату привлекаемым сотрудникам и нести другие расходы. Для бюджетного учреждения этот вариант представляет интерес, как правило, только в ситуации, когда ему достается и часть прибыли, получаемой частной организацией.

Бюджетное ЛПУ может получать свою часть прибыли либо в виде доли дохода, полученного от оказанных  услуг; от прибыли частной фирмы и т. д. (однако при этом трудно отследить реальные объемы дохода или прибыли), либо в фиксированном размере.

Такой вариант оказания платных  услуг выгоднее для государства, чем традиционный механизм оказания платных услуг бюджетными учреждениями, в силу следующих обстоятельств:

-  частные фирмы при оказании  услуг на базе бюджетного  ЛПУ платят арендную плату, возмещают амортизацию оборудования, коммунальные платежи. При оказании платных услуг силами самого бюджетного медицинского учреждения возмещение используемых бюджетных ресурсов обеспечивается далеко не всегда;

- для бюджетного ЛПУ отсутствует риск убыточности предпринимательской деятельности;

- при осуществлении коммерческой  деятельности силами частной фирмы всегда меньше уровень теневой оплаты медицинских услуг (в силу более жесткого контроля, чему также способствуют меньшие размеры частной организации и т. д.);

- такие достоинства частных  фирм, как высокая гибкость, лучшая  организация лечебного процесса, хозяйственной и других сторон  деятельности учреждения и т.  д. (что в итоге обеспечивает  боле высокую эффективность), могут стать наглядным примером и объектом для изучения и копирования со стороны бюджетного учреждения.

Однако такой вариант имеет  и свои недостатки: в частную фирму  обычно переходят лучшие работники  бюджетного учреждения; персонал бюджетного учреждения (с поощрения руководства частной фирмы) может использовать медикаменты и т. п., выделяемые для лечения бюджетных пациентов (или пациентов, поступающих по системе ОМС), на лечение коммерческих больных. Тем не менее есть ряд учреждений, в которых начинали оказание платных услуг с подобной схемы, переняв опыт работы частной клиники при оказании платных услуг и разработав на его базе собственную систему. В дальнейшем они успешно замещают (вытесняют) частную фирму и далее оказывают платные услуги сами, причем на достаточно высоком уровне.

Организационные, правовые и экономические принципы взаимодействия бюджетных и частных медицинских  учреждений.

Тесное сотрудничество бюджетных  и частных медицинских учреждений (организаций) может закономерно привлечь к себе внимание вышестоящих и контролирующих органов. Позиция этих органов не должна быть запретительной. Избежать контактов бюджетных учреждений с частными фирмами невозможно хотя бы потому, что поставщиками большинства материальных ресурсов являются частные организации. К тому же действующее законодательство этого не запрещает. Основное внимание должно быть обращено на обоснованность сотрудничества бюджетных и частных организаций и выполнение требований, обеспечивающих соблюдение интересов бюджетного учреждения, государства и населения.

Любые формы взаимодействия бюджетных  учреждений с частными организациями предполагают учет и четкое регулирование трех основных аспектов, которые тесно переплетены между собой:

1. правовых;
2. экономических;
3. этических.

Соблюдение правовых норм:

• правоспособность (администрация не должна превышать своих полномочий) - права учреждения вступать в определенные гражданско-правовые отношения (в сделки и т. д.);
• правомочность (правомочие - предусмотренная законом возможность участника правоотношения осуществлять определенные действия или требовать известных действий от другого участника этого правоотношения, предполагающая, что лица, принимающие соответствующие решения, вправе их принимать, например, предоставлять помещения или оборудование бюджетного учреждения другим организациям);
• юридически корректные формы взаимоотношений (недопустимость заключения договоров о совместной деятельности и т. д.);
• исключение ущерба интересам бюджетного учреждения или государства в целом. В частности, это предполагает решение проблемы так называемого "конфликта интересов";
• соблюдение других требований, предъявляемых действующим законодательством (наличие лицензии и т. д.).

 Соблюдение экономических принципов:

• возмещение бюджетных ресурсов и средств ОМС, используемых частной организацией либо бюджетным учреждением для собственной предпринимательской деятельности;
• рентабельность предпринимательской деятельности бюджетного учреждения, осуществляемой с участием частных организаций: независимо от формы взаимоотношений бюджетного и частного ЛПУ бюджетное учреждение за счет полученных доходов должно не только покрывать расходы на данный вид деятельности, но и получать прибыль. В противном случае закономерно возникает вопрос о целесообразности такого сотрудничества, о том, не наживается ли частная фирма за счет бюджетного учреждения;
• равные условия экономических взаимоотношений со всеми сторонними организациями либо четкая обоснованность льгот, скидок и т. д. Например, если бюджетное учреждение оказывает услуги частной организации по лечению ее пациентов, то цены, по которым производятся взаиморасчеты, должны соответствовать тем, по которым услуги оказываются страховым организациям, предприятиям по прямым договорам и т. д.;
• взаимодействие бюджетных и частных ЛПУ не должно отрицательно сказываться на возможностях получения пациентами бесплатной медицинской помощи. Необходимо обеспечить выполнение плановых показателей по бюджетной деятельности (или в рамках ОМС) либо оказание помощи всем нуждающимся (независимо от степени выполнения плановых заданий). Особенно это касается предоставления временно свободных мощностей для использования частной фирмой в любой форме в основное рабочее время.

Безусловно, основой взаимоотношений  бюджетных и частных ЛПУ являются договорные отношения. Однако существует множество различных видов договоров, используемых в зависимости от конкретных ситуаций. Прежде всего, договоры делятся на возмездные и безвозмездные (ст. 423 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ)). Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным. Подавляющее большинство заключаемых бюджетным учреждением договоров относится к возмездным.

Безвозмездным признается договор, по которому одна сторона обязуется предоставить что-либо другой стороне без получения от нее платы или иного встречного предоставления. К числу таких договоров относится, например, договор, заключаемый с благотворительной организацией по поводу получения безвозмездной помощи (пожертвование).

Поскольку взаимодействие бюджетных  и частных медицинских учреждений обычно предполагает совместные цели и задачи в определенной сфере, совместные пути их достижения, то, казалось бы, логичным будет заключить договор о совместной деятельности. Некоторые бюджетные учреждения так и поступают, часто рассматривая договор о совместной деятельности в качестве протокола о намерениях. Однако в соответствии с действующим законодательством заключение такого договора между бюджетным и частным учреждением недопустимо, т. к. договор о совместной деятельности - это договор простого товарищества, регулируемый ст. 1041 ГК РФ.

По договору простого товарищества (договору о совместной деятельности) двое или несколько лиц (товарищей) обязуются соединить свои вклады и совместно действовать без образования юридического лица для извлечения прибыли или достижения иной, не противоречащей закону цели. Сторонами договора простого товарищества, заключаемого для осуществления предпринимательской деятельности, могут быть только индивидуальные предприниматели и (или) коммерческие организации.

Таким образом, недопустимо заключение договора о совместной деятельности бюджетного учреждения (как некоммерческой организации) с частной фирмой независимо от того, является ли эта фирма коммерческой организацией (ООО и т. д.) или некоммерческой (автономная некоммерческая организация - АНО, фонд и т. д.).

В случае покупки бюджетными учреждениями определенных видов медицинских услуг у частных клиник или наоборот заключается договор, подпадающий под понятие договора возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ).

При предоставлении временно свободных  мощностей бюджетного учреждения (помещений, оборудования и т. д.) частным организациям, как правило, используются следующие виды договоров: