Заражение ВИЧ

Важным аспектом адекватной оценки деяния является дифференцировка умысла на заранее обдуманный и внезапно возникший. Очевидным становится тот факт, что наказание будет разным.

·     Заранее обдуманный умысел может возникнуть задолго до непосредственного совершения преступления. Субъект заблаговременно готовится к его совершению, разрабатывает способы его осуществления, производит подготовительные действия, обеспечивает алиби и т. д.

·     Внезапно возникший умысел формируется в ситуации совершения преступления, в условиях конфликта, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, в иных обстоятельствах (например, при виде вещи, оставленной без надзора), способствующих совершению преступления.

Оценка общественной опасности предумышленных и ситуативных деяний может быть разной и конкретной. Предумышленные деяния обычно оцениваются как более опасные. Однако конкретная социальная оценка деяния и субъекта, психологически готового к совершению преступления в удобной для него ситуации (пожар, землетрясение, авария), также свидетельствует о повышенной опасности и преступления, и лица, его совершившего. (п.16  ком.к ст.25).

В правовых актах нашего государства есть ещё и такое понятие, как крайняя необходимость, оговоренная в ст. 39 УК РФ :

Часть 1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Часть 2. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда.

Условия правомерности крайней необходимости принято разделять на две группы, первая из которых характеризует опасность, при наличии которой совершаются действия, причинившие вред охраняемым уголовным законом интересам. Источник этой опасности может быть самым разнообразным, а сама опасность - непосредственной. Такая опасность может быть в случае, если, например, пожар или снегопад уже начались, больной в данный момент нуждается в срочной медицинской помощи, забравшиеся в горы альпинисты уже теперь крайне истощены от голода и т. п. Состояние правомерной крайней необходимости было признано в действиях М., который во избежание лобового столкновения двух автомашин применил резкое торможение, от чего передней частью его машины был сбит пешеход (Бюл. ВС РСФСР, 1976, N 1, с. 3). Введением выражения "опасность, непосредственно угрожающая" правоохраняемым интересам, законодатель соединил два условия, выделявшиеся ранее в литературе, - наличность и действительность этой опасности. Ответственность в случае мнимой опасности, когда лицо допускает фактическую ошибку относительно наличия, размера или характера опасности, должна решаться по правилам о фактической ошибке. (п.1 ком. к ст.39 УК)

Главными условиями, определяющими правомерность действий лица, оказавшегося в состоянии крайней необходимости, являются: невозможность устранения вреда другими средствами и отсутствие превышения пределов крайней необходимости. Первое из этих условий предусматривалось и прежним УК, оно вытекает из самой природы этого института. (п.3 ком. к ст. 39 УК).

Для четкого понятия преступно ли деяние, необходима правовая регламентация понятия превышения пределов крайней необходимости.

Понятие превышения пределов крайней необходимости дается впервые, оно сформулировано в ч. 2 комментируемой статьи. С объективной стороны такое превышение имеет место в случае, если фактическое причинение вреда явно не соответствует характеру и степени угрожавшей опасности, а также обстоятельствам, при которых эта опасность устранялась. Например, разрушение соседнего дома при угрозе пожара, который так и не начался. По новому УК превышением является причинение не только большего, но и равного вреда по сравнению с вредом предотвращенным. Этим указанием закон решил проблему, до сих пор считавшуюся спорной: как квалифицировать спасение своей жизни или своего здоровья за счет жизни или здоровья другого лица. Комментируемая статьяотвечает однозначно: в этом случае налицо превышение пределов крайней необходимости.

С субъективной стороны превышение пределов крайней необходимости будет только при наличии умышленной вины, когда лицо осознает, что своими действиями причиняет вред, явно не соответствующий характеру и степени грозящей опасности, и желает либо сознательно допускает причинение такого вреда.(п.4 ком. к ст. 39 УК).

Если действия лица отвечают всем перечисленным выше условиям, то причиненный ими вред не является преступлением. Если же лицо допустило превышение пределов крайней необходимости и причинило имущественный ущерб, вред здоровью или иной вред, равный или более значительный, чем предотвращенный, то такие действия признаются преступлением. Однако состояние крайней необходимости, при котором был причинен такой вред, является смягчающим обстоятельством (п.5 ком. к ст. 39).

Рассматривая проблему наказания за заражение ВИЧ-инфекцией и венерическими заболеваниями немаловажным является обстоятельства, при которых  это произошло. Важность диктует возможность совершения деяния под психическим или физическим принуждением.

Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в результате физического принуждения, если вследствие такого принуждения лицо не могло руководить своими действиями (бездействием).(п.1 ст.40 УК РФ).

Физическое принуждение исключает уголовную ответственность лица за причиненный им вред, если такое принуждение полностью лишило лицо возможности свободно принимать решения. Например, связанный сторож не смог воспрепятствовать краже, совершенной у него на глазах.(п.2 ком. к ст.40 УК).

Если же лицо принуждают, например, к краже у родственников путем нанесения ему побоев или угрожая причинить вред его здоровью, то такое физическое принуждение или его угроза (психическое принуждение) оставляют свободу выбора, возможность принять то или иное решение. Поэтому в таких случаях вопрос об уголовной ответственности должен решаться по правилам о крайней необходимости (см. комментарий к ст. 39). Например, лицо будет нести ответственность за убийство, совершенное под влиянием примененных к нему побоев. Но в соответствии с п. "ж" ч. 1 ст. 61 УК факт примененного к нему насилия будет учтен при назначении наказания как смягчающее обстоятельство.(п.3 ком. к  ст.40 УК).

В новом издании УК РФ (от 97-го года) статей, регламентирующих меру наказания за заражение ВИЧ-инфекцией и венерическими заболеваниями, две. Это – ст.121 (в  отношении венерических заболеваний) и ст.122 (в отношении ВИЧ-инфекции).

Статья 121УК РФ

Часть 1. Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, - наказывается штрафом в размере от двухсот до пятисот минимальныхразмеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев.

Следует также отметить, что

·     уголовная ответственность лица, больного венерической болезнью и заразившего другое лицо, может иметь место не только в период болезни и ее лечения, но и в период контрольного наблюдения лечебным упреждением за больным до снятия его с учета (там же).(п.5 ком. к ст.121 УК РФ).

·     Согласие потерпевшего на заражение его венерической болезнью не может служить основанием для освобождения от уголовной ответственности лица, знавшего о наличии у него венерического заболевания и заразившего потерпевшего.

·     Неопровергнутая уверенность лица в том, что оно полностью излечилось от венерической болезни, исключает осуждение его по ст. 121 УК.

·      Уголовная ответственность за заражение венерической болезнью наступает с 16 лет

Часть 2. То же деяние, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, - наказывается штрафом в размере от пятисот до семисотминимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев либо лишением свободы на срок до двух лет.

·     УК при заражении венерической болезнью заведомо несовершеннолетнего должно быть установлено, что виновный знал (был осведомлен) о том, что потерпевший не достиг восемнадцатилетнего возраста.

Содержание

Введение

Глава 1. Уголовная ответственность заражения ВИЧ – инфекцией

1.1 Уголовное законодательство, характеризующее ответственность заражения ВИЧ-инфекцией

1.2 Ответственность медицинских работников, связанная с их профессиональной деятельностью

1.3 Ответственность за остановку в опасности заражения ВИЧ-инфекцией

Глава 2. Уголовно – правовая характеристика состава преступления

2.1 Субъект, субъективная сторона, объект, объективная сторона преступления

2.2 Квалифицированный и особо квалифицированный состав преступления

Заключение

Список использованной литературы

Список использованной литературы

1. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.96 N 63-ФЗ (ред. от 11.03.2007).

2. Федеральный закон от 08.12.2003 г. № 162-ФЗ. Собрание законодательства РФ от 15.12.2003 г. ст. 4848.

3. Приказ МВД РФ от 30.05.97 N 330 «Об утверждении правил внутреннего распорядка исправительных учреждений».

5. Аминов Д.И., Гладких В.И., Голодняк А.Ю. «Особенности криминогенной детерминации преступлений» // «Российский следователь», № 3, 2003 г.

6. Борисов В. И., Куц В. Н. Преступления против жизни и здоровья: вопросы квалификации. – Харьков, 2004 г.

7. Викторов И. С. Уголовно-правовая ответственность за распространение венерических заболеваний. – Саратов, 2003 г.

8. Извлечения из уголовного кодекса РФ, определяющие ответственность медицинских работников. // «Медицинское право», № 1, 2003,

9. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. Савицкого и др. – М.: Проспект, 2004 г.

10. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (Отв. ред. доктор юридических наук, проф. А.В. Наумов. - М.: Юристъ, 2001).

11. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. Изд. 3-е, изм. и доп. Под общей редакцией Генерального прокурора Российской Федерации, профессора Ю. И. Скуратова и Председателя Верховного Суда Российской Федерации В. М. Лебедева. – М.: Издательская группа НОРМА – ИНФРА – М, 2000 г.

1 Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. Изд. 3-е, изм. и доп. Под общей редакцией Генерального прокурора Российской Федерации, профессора Ю. И. Скуратова и Председателя Верховного Суда Российской Федерации В. М. Лебедева. – М.: Издательская группа НОРМА – ИНФРА – М, 2000. С. 282.

1 Викторов И. С. Уголовно-правовая ответственность за распространение венерических заболеваний. – Саратов, 1980 г. С. 53 – 55.

1 Приказ МВД РФ от 30.05.97 N 330 «Об утверждении правил внутреннего распорядка исправительных учреждений».

1 «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.96 N 63-ФЗ (ред. от 11.03.2003).

1 Извлечения из уголовного кодекса РФ, определяющие ответственность медицинских работников. // «Медицинское право», № 1, 2003, С. 65-66.

1 Извлечения из уголовного кодекса РФ, определяющие ответственность медицинских работников. // «Медицинское право», № 1, 2003, С. 66 - 67.

1 Извлечения из уголовного кодекса РФ, определяющие ответственность медицинских работников. // «Медицинское право», № 1, 2003, С. 68 – 69.

1 Викторов И. С. Уголовно-правовая ответственность за распространение венерических заболеваний. – Саратов, 1980 г. С. 65 – 67.

1 Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (Отв. ред. доктор юридических наук, проф. А.В. Наумов. - М.: Юристъ, 1997). С. 118 – 121.

1 Викторов И. С. Уголовно-правовая ответственность за распространение венерических заболеваний. – Саратов, 2003 г. С. 71 – 73.

1 Борисов В. И., Куц В. Н. Преступления против жизни и здоровья: вопросы квалификации. – Харьков, 2004г. С. 47 – 48.

ак при совершении таких преступлений как насильственные действия сексуального характера, изнасилование, заражение ВИЧ - инфекцией пострадавших приравнивается к тяжким последствиям и влияет на суровость наказания. В уголовно-исполнительной системе для содержания и амбулаторного лечения ВИЧ-инфицированных осуждённых организуются лечебные исправительные учреждения. Согласно ВИЧ-инфицированные осуждённые содержатся в изолированных участках и обеспечиваются амбулаторным лечением по месту отбывания наказания. При необходимости эта категория осуждённых направляется на стационарное лечение в лечебно-профилактические учреждения по персональным нарядам ГУИН МВД России, согласованным с Медицинским управлением МВД России. Согласно Приказу МВД Российской Федерации от 30.05.97г. №330 «Об утверждении правил внутреннего распорядка исправительных учреждений» ВИЧ-инфицированные больные питаются по нормам онкологических больных.1 Они не могут привлекаться к труду с большими физическими нагрузками и профессиональной вредностью. ВИЧ-инфицированные осуждённые при обострении у них вторичных заболеваний и в терминальной стадии содержаться раздельно от других ВИЧ-инфицированных. В период ремиссии вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных осуждённых, им могут быть разрешены прогулки и трудовая деятельность с учётом медицинских показаний. Более позднее, а именно Приказом МВД от 15.05.98г. №302 определено, что ВИЧ-инфицированные, включая больных СПИДом на всех стадиях заболевания обеспечиваются питанием по норме «Б» норма №7 вне зависимости от места содержания. Чтобы понять о качестве указанной нормы, то наравне с ВИЧ-инфицированными подпадают под обеспечение питанием на таких же условиях больные язвенной болезнью, двенадцатиперстной кишки и желудка в период обострения болезни дистрофией и некоторыми другими. ВИЧ-инфицированные осуждённые перемещаются раздельно и отдельно от здоровых осуждённых, а при необходимости по заключению врача - в сопровождении медицинских работников. Что касается передвижения ВИЧ-инфицированных за пределами исправительного учреждения без конвоя или сопровождения, то это не допускается. Считается, что состояние здоровья осуждённого препятствует предоставления ему права на передвижения без конвоя или сопровождения. По названному основанию к такой же категории относятся осуждённые больные открытой формой туберкулёза и некоторые другие. Что касается краткосрочных и длительных выездов осуждённых к лишению свободы с исключительными личными обстоятельствами и по другим причинам, то они также не разрешаются ВИЧ - инфицированным и осуждённым ни при каких обстоятельствах. Уголовным кодексом предусмотрено, что лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. При назначении наказания учитываются характер и степень общественной опасности преступления, и личность виновного, в том числе обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание, а так же влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

Необходимо подчеркнуть, что эти признаки не относятся к оставлению другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. Речь идет прежде всего о медицинских работниках. Практика знает случаи заражения ВИЧ-инфекцией в результате несоблюдения медицинским персоналом правил подготовки медицинских приборов и оборудования к повторному использованию (некачественная стерилизация шприцев, игл, скальпелей, катетеров и пр.), повторного использования одноразовых шприцев, нарушения правил переливания крови и т.д. Должностные лица медицинских учреждений, не обеспечившие соблюдение указанных правил, если это повлекло заражение ВИЧ-инфекцией, несут ответственность за халатность (ч. 2 ст. 293 УК). Объектом данного преступления является здоровье человека. В ч. 1 ст. 122 УК предусмотрена ответственность за поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ - инфекцией. Объективная сторона этого преступления характеризуется лишь действием, поскольку способы, посредством которых передается вирус, исключают бездействие. Медициной установлено, что вирус ВИЧ - инфекции может быть передан в результате полового контакта (чаще при половых извращениях); при использовании для инъекций нестерильных шприцев; путем введения донорской крови или ее препаратов, содержащих вирус; с молоком матери. Это почти исчерпывающий перечень способов заражения ВИЧ - инфекцией. Нельзя поставить другое лицо в опасность заражения ВИЧ - инфекцией посредством обычного общения больного со здоровым человеком. Вирус не передается здоровому на расстоянии. Исходя из этого, нельзя привлечь к уголовной ответственности по ч. 1 ст. 122 УК лиц, больных ВИЧ - инфекцией, если они соблюдали меры предосторожности. Данное преступление следует считать оконченным с момента поставления другого лица в опасность заражения независимо от самого заражения. Например, сам факт полового сношения со здоровым человеком считается оконченным преступлением, описанным в ч. 1 ст. 122 УК. При этом для решения вопроса об уголовной ответственности не имеет значения, был или не был осведомлен потерпевший о заболевании виновного. В этих случаях согласие потерпевшего на половое сношение не может освобождать от уголовной ответственности лиц, знавших о том, что они ставят в опасность заражения ВИЧ - инфекцией других. Заражение другого лица ВИЧ - инфекцией (ч. 2 ст. 122) является самостоятельным преступлением, которое считается оконченным с наступлением последствий в виде заражения вирусом ВИЧ - инфекции. С субъективной стороны эти преступления совершаются умышленно - лицо знает, что больно ВИЧ-инфекцией, и осознает, что оно ставит другое лицо либо в опасность заражения, либо заражает этой болезнью. Представляется, что здесь имеет место прямой неопределенный умысел. Субъективная сторона - прямой или косвенный умысел либо легкомыслие. Закон прямо говорит, что речь идет о лице, знавшем о наличии у него венерического заболевания. При прямом умысле виновный может руководствоваться мотивом мести, при косвенном умысле - безразлично относиться к заражению, например, случайного полового партнера. Легкомыслие может быть тогда, когда лицо принимает меры к недопущению заражения, но эти меры оказываются недостаточными (например, презерватив рвется во время полового сношения).

На рубеже веков человечество столкнулось с большим количеством совершенно новых проблем, которые представляют реальную угрозу здоровью людей, национальной безопасности, самой жизни мирового социума. К числу их, с одной стороны, относятся все более совершенные и изощренные способы массового уничтожения людей путем возросшего террористических актов, а наготове уже возможности применения химического, бактериологического, ядерного оружия. С другой стороны, широко распространены менее заметные на первый взгляд способы воздействия на психику, нравственное и физическое здоровье населения планеты, скажем, путем массового вовлечения людей в потребление наркотиков, сильнодействующих психотропных и ядовитых веществ. Непоправимый вред продолжают наносить хронический алкоголизм, ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие опасные болезни, которые часто называют социальными. Тем не менее при всей очевидности многостороннего характера негативных последствий, с которыми столкнулось современное человечество, оно так и не сумело прийти к полному пониманию нависшей над ним реальной угрозы опасности, объединиться, скоординировать силы и договориться, чтобы всем миром отстоять свою безопасность и право на жизнь. Тема данной курсовой работы – «Уголовно-правовая характеристика преступлений связанных с заражением ВИЧ-инфекцией» – актуальна в силу того, что, во-первых, здоровье человека является основным фактором на который должна быть направлена защита со стороны государства, во-вторых, лицо, заразившееся этой болезнью, длительное время может не знать об этом и представлять при несоблюдении правил предосторожности опасность для окружающих, в-третьих, в случае развития болезни последняя фактически неизлечима, больной в течение короткого времени уходит из жизни. Целью данной работы является описать сущность уголовно-правовой характеристика преступлений связанных с заражением ВИЧ-инфекцией. Для достижения этой цели в работе решаются следующие промежуточные задачи: 1. показывается уголовная ответственность, которая наступает вследствие заражения ВИЧ-инфекцией; 2. описывается уголовно-правовая характеристика состава преступления; 3. показывается правоприменительная практика и криминологическая характеристика заражения ВИЧ-инфекцией. Работа состоит из Введения, трех Глав, Заключения и Списка использованной литературы. В Главе 1 – Уголовная ответственность заражения ВИЧ-инфекцией – решается первая из поставленных выше промежуточных задач, а именно: показывается уголовная ответственность, которая наступает вследствие заражения ВИЧ-инфекцией.

Оглавление:

1стр. Инфекционные заболевания. Введение.

2стр. Причины их возникновения. Механизм передачи.

4стр. Классификация инфекционных заболеваний.

4стр. Понятие об иммунитете.

5стр. Способы экстренной и специфической помощи.

7стр. Заключение.

8стр. Список литературы.

Инфекционные заболевания. Введение.

Представление о заразности таких болезней, как чума, холера, оспа и многие
другие, а также редположение о живой природе заразного начала,
передающегося от больного здоровому, существовало еще у древних народов.
Эпидемия чумы 1347—1352 гг., известная в истории под названием «черной
смерти», еще больше укрепила такое представление. Особенно обращало на
себя внимание контактное распространение сифилиса, появившегося в Европе в
средние века, а также сыпного тифа. В этот период развития медицины
преимущественно описываются симптомы болезней, их заразительность;
появляются первые сообщения о невосприимчивости людей к ранее
перенесенному заболеванию. Однако развитие медицинских знаний, как и
других наук, в условиях средневековья было очень затруднено господством
церкви, «церковная догма являлась исходным пунктом и основой всякого
мышления». Учение об инфекционных болезнях развивалось наряду с
достижениями в других областях научных знаний и определялось также, как и-
они, развитием социально-экономической основы общества. Окончательное
решение вопроса о существовании невидимых простым глазом живых существ
принадлежит голландскому натуралисту Антонио ван Левенгуку (1632—1723),
открывшему неведомый до него мир мельчайших существ. Но даже и после этого
открытия микробы еще не были окончательно признаны возбудителями
инфекционных болезней, хотя отдельные исследователи пытались установить их
роль. Так, русский врач Д. С. Самойлович (1744— 1805) доказал
заразительность чумы и производил дезинфекцию вещей больных, а также
пытался проводить прививки против этой болезни. В 1782 г. он при помощи
микроскопа искал возбудителей чумы. Середина XIX века характеризовалась
бурным развитием микробиологии. Великий французский ученый Луи Пастер
(1822— 1895) установил участие микробов в брожении и гниении, т. е. в
процессах, постоянно протекающих в природе; он доказал невозможность
самопроизвольного зарождения микробов, научно обосновал и ввел в практику
стерилизацию и пастеризацию. Пастеру принадлежит открытие возбудителей
куриной холеры, септицемии, остеомиелита и др. Пастер разработал метод
приготовления вакцин путем искусственного ослабления (аттенуации)
вирулентных микробов для профилактики инфекционных болезней — метод,
которым пользуются и в настоящее время. Им приготовлены вакцины против
сибирской язвы и бешенства. В дальнейшем развитии микробиологии огромная
заслуга принадлежит немецкому ученому Роберту Коху :(1843—1910).
Разработанные им методы бактериологической диагностики позволили открыть
возбудителей многих инфекционных болезней. Наконец, в 1892 г. русским
ученым Д. И. Ивановским (1864—1920) были открыты вирусы. Одновременно с
развитием медицинской микробиологии совершенствовались клинические знания
врачей. В 1829 г. Шарль Луи детально описал клинику брюшного тифа, выделив
это заболевание из группы «лихорадок» и «горячек», в которую объединялись
до этого все заболевания, протекавшие с высокой температурой. В 1856 г. из
группы «горячечных болезней» был выделен сыпной тиф, в 1865 г. —
возвратный тиф. Большие заслуги в области изучения инфекционных болезней
принадлежат выдающимся русским профессорам С. П. Боткину, А. А.
Остроумову, Н. Ф. Филатову. С. П. Боткин установил инфекционную природу
так называемой катаральной желтухи — болезни, известной сейчас под
названием болезни Боткина. Он описал клинические особенности брюшного
тифа. Его ученик проф. Н. Н. Васильев (1852—1891) выделил в
самостоятельную болезнь «инфекционную желтуху» (иктеро-

геморрагический лептоспироз). Замечательный детский врач проф. Н. Ф.
Филатов впервые изучил и описал железистую лихорадку—инфекционный
мононуклеоз, болезнь, известную в настоящее время под названием болезни
Филатова. Успешно развивалась и эпидемиология. Благодаря И. И. Мечникову

(1845—1916) и многим другим исследователям в конце прошлого столетия было
создано стройное учение об иммунитете (невосприимчивости) при инфекционных
болезнях. Открытое И. И. Мечниковым в 1882—1883 гг. явление фагоцитоза,
положившее начало учению об иммунитете, открыло перспективу в профилактике
и лечении инфекционных болезней. Эти открытия позволили разработать и
применить в клинике серологические исследования (реакции агглютинации,
преципитации и др.) для лабораторной диагностики инфекционных болезней.
Большая заслуга в развитии иммунологии и теории инфекции принадлежит Н. Ф.
Гамалея (1859—1949), открывшему также явления бактериофагии. Широкие
возможности для разработки научно обоснованных методов борьбы с
инфекционными болезнями открылись в нашей стране после Великой Октябрьской
социалистической революции. Борьба с инфекционными болезнями в СССР
получила широкое распространение. Была создана сеть

противоэпидемических учреждений, открыты инфекционные больницы, учреждены
кафедры инфекционных болезней в медицинских институтах, созданы
специальные научно-исследовательские институты, изучавшие инфекционные
болезни, методы их предупреждения и полной ликвидации.

Огромна заслуга советских ученых в изучении вопросов специфической
профилактики инфекционных болезней. В настоящее время с успехом
используются высокоэффективные живые вакцины против бруцеллеза,
натуральной оспы, сибирской язвы, туляремии, чумы, лептоспирозов и
некоторых других

болезней. В 1963 г. советские ученые А. А. Смородинцев и М. П. Чумаков
были удостоены Ленинской премии за разработку вакцины против полиомиелита.
Для лечения инфекционных болезней издавна применялись различные химические
вещества. Раньше других стали применять для лечения малярии

настой хинной коры, а с 1821 г. — хинин. В начале XX века были выпущены
препараты мышьяка (арсацетин, сальварсан, неосальварсан и др.), которые с
успехом применяются до сих пор для лечения сифилиса и сибирской язвы. В
30- х годах нашего столетия были получены сульфаниламидные препараты
(стрептоцид, сульфидин и др.), ознаменовавшие новый период в лечении
инфекционных больных. Наконец, в 1941 г. был получен первый антибиотик—
пенициллин, значение которого трудно переоценить. Для получения
пенициллина имели значение работы отечественных ученых В. А. Манассеина,
А. Г. Полотебнова, английского микробиолога Александра Флемминга. В 1944
г. был

получен стрептомицин, в 1948 г.— хлоромицетин, в 1948—1952 гг. —
тетрациклиновые препараты.

Сейчас антибиотики являются главным средством для лечения большинства
инфекционных болезней.

Наряду с успехами в области профилактики и лечения многих инфекционных
болезней в настоящее время имеются значительные достижения и в области
клинического их изучения. Только в течение последних лет открыто и изучено
несколько новых инфекционных болезней, преимущественно вирусной этиологии.
Много внимания уделяется вопросам патогенеза, клиническим особенностям
современного течения инфекционных болезней, в частности у привитых;
совершенствуются методы лечения. Исследования в области инфекционной
патологии продолжаются широким фронтом. Причины их возникновения. Механизм
передачи. Процесс распространения инфекционных болезней в человеческом
коллективе — сложное явление, на которое, помимо чисто биологические
моментов (свойств возбудителя и состояния организма \"человека), оказывают
огромное влияние и социальные факторы: материальное состояние народа,
плотность населения, культурные навыки, характер питания и водоснабжения,
профессия и т.д. Процесс распространения инфекционных болезней состоит из
трех взаимодействующих звеньев: 1) источника инфекции, выделяющего
микроба-возбудителя или вируса; 2) механизма передачи возбудителей
инфекционных болезней; 3) восприимчивости населения. Без этих звеньев или
факторов не могут возникать новые случаи заражения инфекционными
болезнями. Источником инфекции при большинстве болезней является больной
человек или больное животное, из организма которых возбудитель выводится
тем или иным физиологическим (выдох, мочеиспускание, дефекация) или
патологическим (кашель, рвота) путем. Путь выделения возбудителя из
больного организма тесно связан с местом его преимущественного нахождения
в организме, его локализацией. Так, при кишечных инфекционных заболеваниях
возбудители выделяются из кишечника при дефекации; при поражении
дыхательных путей возбудитель выделяется из организма при кашле и чиханье;
при локализации возбудителя в крови он может попадать в другой организм
при укусе кровососущими насекомыми и т. д. При этом надо учесть, что
интенсивность выделения возбудителей в разные периоды болезни различна.
При некоторых болезнях они начинают выделяться уже в конце инкубационного
периода (корь у человека, бешенство у животных и др.). Но наибольшее
эпидемическое значение при всех острых инфекционных заболеваниях имеет
разгар болезни, когда выделение микробов, как правило, происходит особенно
интенсивно. При ряде инфекционных болезней (брюшной тиф, паратифы,
дизентерия, дифтерия) возбудители могут интенсивно выделяться и в период
выздоровления (реконвалесценции). Иногда и после выздоровления человек
может долгое время оставаться источником инфекции. Таких людей называют
бактерионосителями. Кроме этого, наблюдаются так называемые здоровые
бактерионосители — лица, которые сами либо не болели, либо перенесли
заболевание в легчайшей форме, в связи с чем оно и осталось
нераспознанным, но стали бактерионосителями. Бактерионоситель — это
практически здоровый человек, но носящий в

себе и выделяющий возбудителей болезни. Различают острое носительство,
если оно, как при брюшном тифе, длится 2—3 месяца, и хроническое, когда
переболевший в течение десятков лет выделяет возбудителя во внешнюю среду.
Выделение может быть постоянным, но чаще оно бывает периодическим. По-
видимому, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют

бактерионосители, а также больные стертыми, атипичными, легкими формами
заболевания, с которыми не обращаются к врачу, перенося заболевание на
ногах и рассеивая вокруг себя возбудителей болезни (особенно часто это
наблюдается у больных гриппом и дизентерией). Механизм передачи. После
того как возбудитель выделяется из источника инфекции (зараженного
организма) во внешнюю среду, он может погибнуть или длительное время
сохраняться в ней, пока не попадет к новому индивидууму. В цепи
перемещения возбудителя от больного к здоровому большое значение имеют
сроки пребывания и способность существования возбудителя во внешней среде.
Именно в этот период возбудители болезни — микроорганизмы — наиболее
доступны для воздействия на них, они легче подвергаются уничтожению. На
многие из них губительно действуют солнечные лучи, свет, высушивание.
Очень

быстро, в течение нескольких минут, во внешней среде погибают возбудители
гриппа, эпидемического менингита, гонореи. Другие микроорганизмы,
наоборот, приспособились длительно сохранять жизнеспособность во внешней
среде. Так, например, возбудители сибирской язвы, столбняка и ботулизма в
виде спор могут сохраняться в почве годами и даже десятилетиями.
Туберкулезные

микобактерии неделями сохраняются в высушенном состоянии в пыли, мокроте и
т. д. В пищевых продуктах, например в мясе, молоке, различных кремах,
возбудители многих инфекционных болезней могут жить длительное время и
даже размножаться. Степень устойчивости возбудителей во внешней среде
имеет большое значение в эпидемиологии, в частности в выборе и разработке
комплекса противоэпидемических мероприятий. В передаче заразного начала
(возбудителей) участвуют различные предметы внешней среды — вода, воздух,
пищевые продукты, почва и т. д., которые называются факторами передачи
инфекции. Пути передачи возбудителей инфекционных болезней чрезвычайно
разнообразны. Они могут быть объединены в зависимости от механизма и путей
передачи инфекции в четыре группы. 1. Контактный путь передачи (через
наружный покров) возможен в тех

случаях, когда возбудители болезни передаются через соприкосновение
больного или его выделений со здоровым человеком. Различают прямой
контакт, т. е. такой, при котором возбудитель передается при
непосредственном соприкосновении источника инфекции со здоровым организмом
(укус или

ослюнение человека бешеным животным, передача венерических болезней
половым путем и-т. д.), и непрямой контакт, при котором инфекция
передается через предметы домашнего и производственного обихода (например,
человек может заразиться сибирской язвой через меховой воротник или другие
меховые и кожаные изделия, загрязненные бактериями сибирской язвы). Путем
непрямого контакта могут передаваться только инфекционные болезни,
возбудители которых устойчивы к воздействиям внешней среды. Примером
длительного сохранения микробов при непрямом контакте могут служить споры
возбудителей сибирской язвы и столбняка, сохраняющиеся иногда в почве в
течение десятилетий. 2. Большое значение в передаче инфекционных болезней
имеет фекально- оральный механизм передачи. При этом возбудители болезней
выделяются из организма людей с фекалиями, а заражение происходит через
рот с пищей и водой, загрязненными фекалиями. Пищевой путь передачи
инфекционных болезней является одним из наиболее частых. Этим путем
передаются как возбудители бактериальных инфекционных болезней (брюшной
тиф, паратифы, холера, дизентерия, бруцеллез и др.), так и некоторых
вирусных заболеваний (болезнь Боткина, полиомиелит, болезнь Борнхольма).
При этом возбудители болезней могут попасть на пищевые продукты различными
путями. Не требует объяснения роль грязных рук: инфицирование может
произойти как от больного человека или бактерионосителя, так и от
окружающих лиц, не соблюдающих правил личной гигиены. Если их руки
загрязнены фекалиями больного или бактерионосителя, содержащими
возбудителей болезни, то при обработке пищевых продуктов эти лица могут их
инфицировать. Кишечные инфекционные болезни поэтому недаром называют
болезнями грязных рук. Заражение может произойти через инфицированные
продукты животных (молоко и мясо бруцеллезных животных, мясо животных или
утиные яйца, содержащие сальмонеллезные бактерии и т. д.). Возбудители
болезней могут попасть на туши животных при разделке их на загрязненных
бактериями столах, при неправильном хранении и транспортировке и т. д. При
этом надо помнить, что пищевые продукты могут не только сохранять
микробов, но и служить

питательной средой для размножения и накопления микроорганизмов (молоко,
мясные и рыбные продукты, консервы, различные кремы). Определенная роль в
распространении кишечных инфекционных болезней, имеющих фекально-оральный
механизм заражения, принадлежит мухам. Садясь на грязные подкладные судна,
различные нечистоты, мухи загрязняют лапки и всасывают в кишечную трубку
болезнетворные бактерии, а затем переносят и выделяют их на пищевые
продукты и посуду. Микробы на поверхности тела мухи и в кишечнике остаются
жизнеспособными в течение 2—3 дней. При употреблении загрязненных
продуктов и пользовании загрязненной посудой происходит заражение. Поэтому
уничтожение мух является не только общегигиеническим мероприятием, но и
преследует цель профилактики кишечных инфекционных болезней. Наличие мух в
инфекционной больнице или отделении недопустимо. 4. Близко к пищевому
стоит водный путь передачи инфекционных болезней. Через загрязненную
фекалиями воду могут передаваться холера, брюшной тиф и паратифы,
дизентерия, туляремия, бруцеллез, лептоспирозы и т. д. Передача
возбудителей при этом происходит как при питье зараженной воды, так и при
обмывании продуктов, а также при купании в ней. 5. Передача через воздух
происходит при инфекционных болезнях, локализующихся преимущественно в
дыхательных путях: корь, коклюш, эпидемический менингит, грипп,
натуральная оспа, легочная форма чумы, дифтерия, скарлатина и т. д.
Большинство из них переносится с капельками слизи — капельная инфекция.
Передающиеся таким путем возбудители обычно малоустойчивы во внешней среде
и быстро в ней гибнут. Некоторые микробы могут также передаваться с
частицами пыли — пылевая инфекция. Этот путь передачи возможен только при
инфекционных болезнях, возбудители которых устойчивы к выслушиванию
(сибирская язва, туляремия, туберкулез, Ку-лихорадка, натуральная оспа и
т. д.). Некоторые инфекционные болезни распространяются кровососущими
членистоногими. Насосавшись крови у больного человека или животного,
содержащей возбудителей, переносчик остается заразным длительное время.
Нападая затем на здорового человека, переносчик заражает его. Таким
образом блохи передают чуму, вши — сыпной и возвратный тифы, клещи —
энцефалит и т. д. Наконец, возбудители болезней могут переноситься
летающими насекомыми-передатчиками; это так называемый трансмиссивный
путь. В одних случаях насекомые могут быть только простыми механическими
переносчиками микробов. В их организме не происходит развития и
размножения возбудителей. К ним относятся мухи, переносящие возбудителей
кишечных болезней с фекалий на пищевые продукты. В других случаях в
организме насекомых происходит развитие или размножение и накопление
возбудителей (вошь - при сыпном и возвратном тифах, блоха —при чуме,
комар—при малярии). В таких случаях насекомые являются промежуточными
хозяевами, а основными резервуарами, т. е.источниками инфекции, служат
животные или больной человек. Наконец, возбудитель может длительно
сохраняться в организме насекомых, передаваясь зародышевым путем через
откладываемые яйца. Так передается от одного поколения клещей следующему
вирус таежного энцефалита. Для некоторых инфекций путем передачи является
почва. Для возбудителей кишечных инфекций она является лишь местом более
или менее кратковременного пребывания, откуда они могут затем проникнуть в
источники водоснабжения; для спорообразующих микробов — сибирская язва,
столбняк и другие раневые инфекции — почва бывает местом длительного
хранения.

Классификация инфекционных заболеваний. Возбудители инфекционных болезней,
как мы видели выше, передаются от больных здоровым различными путями, т.
е. для каждой инфекции характерен определенный механизм передачи. Механизм
передачи инфекции и положен Л. В. Громашевским в основу классификации
инфекционных болезней. Иммунитет — свойство организма, обеспечивающее его
невосприимчивость к инфекционным болезням или ядам (в частности, к
токсинам). Иммунитет к инфекционным болезням проявляется в нескольких
формах. 1. Естественный иммунитет возникает естественным путем, без
сознательного вмешательства человека. Он может быть врожденным и
приобретенным. а) Врожденный видовой иммунитет обусловливается
врожденными, передающимися по наследству свойствами, присущими данному
виду животных или человеку. Это биологическая особенность вида, благодаря
которой данный вид животных или человека невосприимчив к определенным
инфекциям. Например, человек не болеет куриной холерой или чумой рогатого
скота, а животные не болеют брюшным или сыпным тифом и т. д. Естественный
иммунитет наблюдается также у детей в первые месяцы жизни к некоторым
заболеваниям — кори, скарлатине, дифтерии, что связано с сохранением
защитных антител, полученных ими от матерей, переболевших в прошлом этими
болезнями. б) Приобретенный иммунитет возникает в результате реакции
организма на попадание в него микроба или токсина. Он возникает у того или
иного человека в результате перенесенного инфекционного заболевания, а
также и при скрыто протекающем инфекционном процессе.

Приобретенный естественный иммунитет после одних инфекционных болезней
сохраняется очень длительно, иногда пожизненно (натуральная оспа, брюшной
тиф и т. д.), после других — кратковременно (грипп, лептоспироз и т. д.).
2. Искусственный иммунитет создается путем введения вакцин и

сывороток. Если выработка защитных приспособлений происходит активным
путем в самом организме, то говорят об активном иммунитете. Если защитные
вещества вводятся в организм в готовом виде, говорят о пассивном
иммунитете. Иммунитет, возникший в результате перенесенной болезни, —
активный иммунитет, так как защитные приспособления выработаны самим
организмом; иммунитет, обусловленный передачей защитных веществ
плацентарным путем от матери к плоду, — пассивный.

Искусственный иммунитет всегда приобретенный. Как и естественный, он может
быть активным и пассивным. Искусственный иммунитет воспроизводится у
человека (или у животного) с целью предупреждения того или иного
инфекционного заболевания. Искусственный активный иммунитет — результат
активной реакции организма на введение вакцины или анатоксина
(обезвреженного с помощью формалина токсина). Как естественный, так и
искусственный приобретенный иммунитет характеризуется специфичностью в
отношении того агента, который его вызвал.Искусственный пассивный
иммунитет создается при введении в организм сыворотки крови, содержащей
антитела (актитоксины). Профилактические вакцины вводят в организм
прививаемого различными способами: подкожно, накожно, через рот. Сыворотки
обычно вводят в тех случаях, когда предполагается, что

заражение уже произошло, и когда нужно обеспечить быстрое наступление
иммунитета. Например, маленьким детям, бывшим в контакте с больным корью,
с профилактической целью вводят противокоревый гамма-глобулин.

Способы экстренной и специфической помощи. Лечение инфекционных больных
должно быть комплексным и основываться на тщательном анализе состояния
больного. В книге, тем более учебнике, можно лишь рекомендовать схему
терапии той или иной болезни, от которой у различных больных может быть
некоторое отклонение в связи с особенностями данного организма. Организм
каждого больного имеет свои индивидуальные особенности, обусловливающие
своеобразие течения болезни, что необходимо учитывать при назначении
лечения. Поэтому лекарства и другие терапевтические средства назначает
только врач после тщательного исследования данного больного. В результате
взаимодействия микроба с организмом больного происходит, как мы уже
видели, формирование иммунитета, которое также надо учитывать при
назначении лечения. Для осуществления правильной терапии необходимо
соблюдать ряд важных условий. Прежде всего должно быть обеспечено
специфическое противоинфекционное лечение, т. е. такое лечение, которое
направлено на причину болезни — патогенный микроб, внедрившийся в организм
человека. Для этого необходимо знать в каждом конкретном случае
возбудителя болезни, т.е. установить этиологический диагноз. Далее
необходимо учесть чувствительность данного возбудителя к антибиотикам и
химиопрепаратам. Следует учитывать условия нахождения возбудителя в
организме; в каком органе он преимущественно локализуется, окружен ли
гноем, доступен ли для действия антибиотиков и др. К специфическим
противомикробным средствам относятся антибиотики, химиотерапевтические
препараты, бактериофаг, специфические сыворотки и гамма-глобулины,
вакцины, действие которых направлено либо на возбудителя

болезни, либо на продуцируемые им токсины. Микроб, попавший в организм
здорового человека, взаимодействует с ним, вызывая ряд изменений:
нарушение деятельности внутренних органов,

расстройство обмена веществ, накопление в организме чуждых ему веществ и
т. д. Все это в свою очередь требует соответствующего лечения,
направленного на основные механизмы патологического процесса.
Противомикробные и противопаразитарные средства

Антибиотики

Антибиотики — это вещества, продуцируемые различными организмами (грибами,
бактериями, клетками животного и растительного организма) и обладающие
способностью препятствовать размножению микробов (бактериостатическое
действие) или вызывать их гибель (бактерицидное

действие). В основе лечебного применения антибиотиков лежит принцип
антагонизма между микробами. В настоящее время имеется уже более 300
антибиотиков, которые отличаются друг от друга как по своим физико-
химическим свойствам, так и по способности действовать на тех или иных
микробов. Наибольшее значение и распространение в клинике инфекционных
болезней имеют пенициллин, стрептомицин, левомицетин, тетрациклиновые
препараты (биомицин, тетрациклин, террамицин), эритромицин, мицерин,
олеандомицин, олететрин, сигмамицин и др. Каждый антибиотик обладает
определенным спектром антимикробного действия: вызывает гибель или
подавляет развитие лишь определенных видов микробов и не действует или
оказывает слабое действие на другие виды микроорганизмов. Применение
антибиотиков для лечения инфекционных больных явилось крупнейшим событием
в медицине: в десятки раз снизилась летальность, сократилась
продолжительность болезней, значительно реже стали встречаться осложнения.
Антибиотики вводят в организм больного различными путями: внутримышечно,
внутривенно, перорально (внутрь) и изредка в серозные полости. Оказывая
незаменимую помощь в лечении инфекционных больных, антибиотики в то же
время обладают и рядом побочных свойств, в некоторых случаях вредно
действуя на организм. При приеме препаратов внутрь могут наблюдаться
тошнота, рвота, явления фарингита (воспаление слизистой оболочки глотки),
возникновение которых связано с токсическим действием препарата. При
длительном лечении стрептомицином иногда развиваются глухота, нарушения
походки и координации движений. Для профилактики токсического действия
стрептомицина следует назначать большие дозы витаминов В6 и В1.

Сыворотки и гамма-глобулины.

Сыворотки крови животных или человека, богатые антителами, могут
применяться с лечебной и профилактической целью. Обычно сыворотки
представляют собой препарат, полученный из крови животных, чаще всего
лошадей, которых для этой цели предварительно иммунизируют на протяжении

нескольких месяцев микробами, или их токсинами, или анатоксинами.
Сыворотки получают от специальных клинически здоровых лошадей,
содержащихся при институтах вакцин и сывороток, где и готовят сыворотки. В
зависимости от того, чем иммунизируются животные — микробами или
токсинами, различают антимикробные и антитоксические сыворотки. Сыворотки
выпускаются в очищенном и концентрированном виде, что позволяет уменьшить
объем вводимой сыворотки и избежать ряда побочных явлений. Сыворотки
применяются только после проверки на стерильность и

безвредность в опытах на животных (морские свинки, белые мыши). Активность
сыворотки определяется содержанием антитоксических единиц (АЕ) или
превентивных (защитных) единиц в 1 мл. Антимикробная сыворотка дозируется
в миллилитрах. При некоторых заболеваниях применяют и человеческие
сыворотки. Чаще всего используют сыворотку переболевших этим заболеванием
лиц. Сыворотки применяют в основном для лечебных целей, так как они
создают лишь временный

и пассивный иммунитет. Иногда сыворотки вводят также с профилактической
целью. Выпускаются сыворотки в ампулах или во флаконах. На каждой ампуле
должна быть этикетка с указанием института, изготовившего сыворотку,
названия препарата, номера серии и номера государственного контроля,
количества сыворотки в ампуле, количества антитоксических единиц в 1 мл,
срока годности. Обычно в историю болезни вклеивается этикетка, снятая с
одной из ампул данной серии. Одновременное введение сывороток разных серий
нежелательно. Сыворотки хранят в сухом темном месте при температуре от 2
до 10°. В коробках с препаратом обязательно должно быть вложено
наставление по его применению. По внешнему виду сыворотки должны быть
прозрачные или слегка опалесцирующие. Цвет сывороток — бледно-желтый или
золотистый. Сыворотки

мутные, с осадком, с посторонними включениями (волокна, пригар), с
неразбивающимися при встряхивании осадком или хлопьями к применению не
годны. Предварительно перед введением сыворотку подогревают на водяной
бане или в воде до 36—37°. Конец ампулы обтирают стерильной ватой,
смоченной спиртом, и надрезают наждачным ножичком, после чего верхнюю
часть ампулы

вторично протирают спиртом и обламывают. Вводят сыворотку обычно
внутримышечно или внутривенно, реже подкожно, обязательно под наблюдением
врача. Сыворотку с лечебной целью необходимо вводить как можно раньше от
начала заболевания, так как сыворотка связывает лишь свободно
циркулирующий токсин и не способна влиять на ту часть токсина, которая уже
успела вступить в связь с клетками и тканями организма.

Вакцины

Вакцинотерапия применяется при длительных, вяло протекающих инфекционных
заболеваниях — бруцеллезе, туляремии, хронической дизентерии. В последние
годы вакцины рекомендуют также применять при некоторых заболеваниях,
леченных антибиотиками (брюшной тиф, острая дизентерия), так как в этих
случаях послеинфекционный иммунитет иногда вырабатывается недостаточно,
ввиду кратковременного пребывания в организме возбудителей. Лечебные
вакцины изготовляют из убитых микробов или отдельных частей микробной
клетки. Под влиянием вакцины происходит стимуляция защитных факторов
организма: усиливается выработка антител, повышается фагоцитарная
активность клеток ретикуло-эндотелиальной системы, улучшается обмен
веществ и др., в то же время уменьшается специфическая сенсибилизация.
Вакцины дозируются количеством микробных тел (бруцеллезная вакцина) или в
миллилитрах (дизентерийная вакцина). С лечебной целью вакцины можно
вводить внутримышечно, подкожно и внутрикожно. В процессе лечения дозу
вакцины постепенно повышают.

Доза вакцины и длительность ее применения зависят от способа введения и
рода заболевания. Техника введения вакцин и дозировка более подробно
описаны при изложении отдельных болезней. Противопоказаниями к применению
вакцины служат тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, нефрит,
гепатит.

Заключение.

Мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями могут быть эффективными и
дать надежные результаты в наиболее короткий срок только в случае
планового и комплексного их проведения, т. е. Систематического проведения
по заранее составленному плану, а не от случая к случаю.
Противоэпидемические мероприятия должны строиться с обязательным учетом
конкретных местных условий и особенностей механизма передачи возбудителей
данной инфекционной болезни, степени восприимчивости человеческого
коллектива и многих других факторов.С этой целью основное внимание должно
быть уделено в каждом случае наиболее доступному для нашего воздействия
звену эпидемической цепи. Так, при малярии — это уничтожение возбудителей
(плазмодиев малярии) в организме больного человека с помощью лечебных
средств и уничтожение комаров-переносчиков; при пищевых токсикоинфекциях —
санитарный надзор и изъятие из употребления зараженных продуктов; при
бешенстве — уничтожение источника инфекции, т. е. бродячих собак и других
животных; при полиомиелите — поголовная вакцинация детей и т. д.

Список литературы:

1. И.Г. Булкина «Инфекционные болезни».

2. В.И. Покровский «Профилактика инфекционных заболеваний»

3. Н.Р. Палеева «Справочник медицинской сестры»