Травматические повреждения

      Ответ. Гипотония, ослабление тонов сердца и рост ЦВД у больного с политравмой  свидетельствует о тампонаде  сердца. Неотложная помощь – пункция полости перикарда. Техника – ввести иглу в точке на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка под углом 45⁰ к поверхности грудной клетки , направляя её кзади в сторону левого плечевого сустава и постоянно поддерживая разрежение в шприце. Аспирировать кровь из полости перикарда и задренировать катетером по методике Сельдингера.

4. Из полости перикарда по дренажу одномоментно выделилось 400 мл свежей крови и продолжает поступать кровь со скоростью 20 – 30 мл/мин. (см. задачу 3). АД=70/40 мм рт.ст., ЧСС=120/мин., ЦВД= отриц. Какой должна быть дальнейшая тактика?

      Ответ. Для окончательной остановки  кровотечения необходима экстренная операция. Тактика – транспортировка в  хирургическое отделение с проведением  инфузионной терапии: струйно 10% натрия хлорид 250 мл вместе с 250 мл ГЭК, затем кристаллоиды, гелофузин, продолжить инфузию допамина, добиваясь подъёма систолического АД >90 мм рт.ст. (для сохранения ЦПД). Если для этой цели необходимо введение допамина > 10 мкг/кг/мин., применить норадреналин из расчета 0,12 – 0,24 мкг/кг×мин.

5. Для экстренной торакотомии больной доставлен в операционную (см. задачу 4). За 40 минут ИТ больному перелито 6,5 л кристаллоидов и 1,5 л коллоидов. Объективно – кома, зрачки узкие, на свет реагируют. АД 90/70 мм рт.ст., ЧСС 130 в мин., ЦВД=0, ИВЛ в прежнем режиме, SpO₂=96% при FiO₂=0,5. Продолжается введение допамина (10 мкг/кг/мин.) и норадреналина (0,2 мкг/кг×мин.). Из мочевого пузыря получено 20 мл темной мочи. Из полости перикарда выделилось до 800 мл крови, кровь собрана во флаконы с глюгициром для дальнейшей реинфузии. Обращает внимание деревянистой плотности отек правого предплечья и плеча, увеличение и расплющивание брюшной полости с притуплением перкуторного звука в отлогих местах. Какова причина сохраняющейся гипотензии и дальнейшая тактика ИТ?

      Ответ. Манифестирует картина внутрибрюшного кровотечения и мышечного компартмент-синдрома правой руки. Необходима торакотомия  и окончательная остановка кровотечения из полости перикарда. Одновременно - лапароцентез и при подтверждении внутрибрюшного кровотечения – лапаротомия и окончательная остановка внутрибрюшного кровотечения. Следующий этап - фасциотомия на правой руке.

6. Какими анестетиками необходимо проводить общую анестезию пострадавшему (см. задачу 5)?

      Ответ. Натрия оксибутират, кетамин; после остановки кровотечения, достижении инфузионной терапией напряженного объёма крови и стабилизации среднего АД на уровне 90 мм рт.ст.– фентанил, тиопентал натрия.

7. После фасциотомии правого плеча и предплечья, выполненные через 4 часа после получения травмы, у больного (см. задачу 6) на ЭКГ наблюдается снижение амплитуды и исчезновение зубца Р, уширение и деформация комплекса QRS. Какие причины, опасности и ИТ этого осложнения?

      Ответ. Во время фасциотомии калий выделяется из миоцитов и поступает в общий кровоток, следствием гиперкалиемии может быть нарушение ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Лечение гиперкалиемии: диуретики - фуросемид 20-40 мг в/в, глюконат (хлорид) кальция 10-20 мл 10% раствора в/в, глюкоза/инсулин (50 г/10 ед.) в/в.

8. После введения 40 мг фуросемида у пострадавшего (см. задачу 7) получен диурез со скоростью 70 мл/час, моча насыщенная, цвета «темного чая». Достаточен ли такой темп диуреза у больного?

      Ответ. Необходимо проверить мочу на содержание миоглобина. Если присутствует – назначить маннит 1 г/кг, бикарбонат натрия 50 мл/час, увеличить темп инфузии для повышения диуреза до 100-150 мл/ч, провести плазмаферез в объёме 1000 мл.

9. В результате проводимой терапии у пострадавшего (см. задачу 8) к концу первых суток ИТ зарегистрировано: уровень сознания по шкале ком Глазго 10 баллов, АД=152/68 мм рт.ст., ЧСС=114/мин., ЦВД=100 мм вод.ст., SpO₂=97% при FiO₂=0,4, К⁺сыворотки=5,6 мМоль/л, Hb=70 г/л, общий белок=50 г/л, диурез 170 мл/час, реакция мочи кислая. Какие параметры подлежат коррекции и как?

      Ответ. Необходимо: привести тахикардию в  пределы нормосистолии (54–86 в мин.) кордароном в/в (150 мг/20 мин., затем по 50 мг/20 мин. до 300 мг); увеличить скорость введения бикарбоната натрия до 100 мл/час  для получения щелочной реакции мочи.