Травматические повреждения

1. Прямое воздействие электрического тока на ткани пострадавшего. Взаимодействие ток - ткань вызывает тепловое повреждение кожи и глубжележащих тканей в результате рассеивания электрической энергии. Количество тепла, образующегося под действием электрического тока, описывается законом Ома:

 J = 2 ∙ I ∙ R ∙T, где J = энергия, Дж; I = ток, А; R = сопротивление тканей току, Ом; Т = время протекания тока, с. Таким образом, тепловое повреждение увеличивается пропорционально сопротивлению ткани (R) и продолжительности контакта (Т).

2. Высокое сопротивление кожи электрическому току и, как результат, выделение большого количества тепла объясняется наличием меток входа и выхода тока у пострадавших.
3. Высокое электрическое сопротивление костей сопровождается коагуляционным некрозом окружающих тканей, прежде всего скелетной мускулатуры.
4. Некоторые ткани (нервы и сосуды), несмотря на низкое электрическое сопротивление, более чувствительны к электротравме.
5. Глубокие поражения ткани наиболее выражены в местах электрического контакта с кожей, хотя поверхностные слои ткани часто не повреждаются.
6. Наиболее тяжелые повреждения отмечаются в конечностях. Это обусловлено тем, что корпус действует как объемный проводник.
7. Меньшая площадь поперечного сечения конечности (по сравнению с туловищем) увеличивает плотность тока и вызывает большее тепловое повреждение.
8. Повреждения электрическим током интимы сосудов ведут к развитию тромбозов. В результате тромбоза в местах повреждения интимы развивается прогрессирующий некроз ткани.
9. Таким образом, модель электрического повреждения подобна краш-синдрому из-за обширного некроза мышц.
10. Механизмы косвенного повреждения в результате контакта с источником тока - ожоги, вызванные воспламенением одежды пострадавшего от дугового разряда, или скелетная травма, вызванная сильным тетаническим мышечным сокращением.
11. Другая форма электрического повреждения наблюдается при возникновении электрической дуги от высоковольтного источника к пострадавшему. При этом отсутствует непосредственный контакт пострадавшего с источником тока. Температура при дуговом разряде может превышать 2 500°С и сопровождается обширным локализованным повреждением кожи и глубоких тканей.
12. Расширенные и фиксированные зрачки у пораженного электрическим током не означают смерть мозга.

      Электротравма переменным током.

1. Низковольтным считается источник тока если напряжение < 1000 вольт, высоковольтным, если напряжение превышает это значение.
2. Переменный ток часто вызывает фибрилляцию желудочков. Этот эффект обычно не отмечается при поражении постоянным током. Фибрилляция желудочков может быть вызвана током 100 мА.
3. Тетанический эффект переменного тока часто "замыкает" руку пострадавшего с источником тока и увеличивает время контакта. Это явление реже встречается при высоковольтных поражениях, когда пострадавший отбрасывается от источника электрического тока.
4. Поражение низким напряжением может вызвать массивный некроз при длительном контакте.
5. Малый ток, проходящий через грудную клетку, способен вызывать тетаническое сокращение дыхательных мышц и, как следствие, остановку дыхания.
6. Немедленно после воздействия электрического тока почти у 70% пострадавших отмечается потеря сознания или преходящий паралич. Восстановление наблюдается в течение 5 - 10 мин.
7. Упорная или поздно развивающаяся кома, вероятно, связана с отеком головного мозга, закрытой черепно-мозговой травмой или тромбозом сосудов мозга. Эти осложнения обычно указывают на плохой прогноз. При развитии вышеуказанных осложнений показана КТ и активный поиск других осложнений.
8. Характерным осложнением электротравм является повреждение периферических нервов. Механизмы травмы включают:
1. Непосредственное повреждение нерва током, что обычно ограничено двигательными волокнами и полностью обратимо.
2. Вторичную компрессию развивающимся отеком, обусловленную синдромом сдавления. Наиболее часто повреждаются  локтевой и срединный нервы. Раннее хирургическое вмешательство уменьшает давление и снижает тяжесть повреждения нерва, что подчеркивает важность тщательных повторных неврологических обследований и раннего хирургического вмешательства в сохранении конечностей.
9. Повреждения кожи и скелетной мускулатуры часто доминируют в клинической картине электротравмы (непосредственные повреждения ткани электрическим током с глубоким коагуляционным некрозом ткани и травмы в результате падения пострадавшего, отбрасывания его от источника тока, или внутренние повреждения, вызванные тетаническими сокращениями, с переломами длинных трубчатых костей, позвоночника, вывихами суставов и разрывами селезенки).
10. Токсическое воздействие на почки - результат гиповолемического шока и миоглобинурии (пигменты формируются из некротизированных мышц и в результате гемолиза), вызывающей острый тубулярный некроз.

      Лечение:

1. Немедленная сердечно-легочная реанимация, даже если остановка была длительной, поскольку возможно полное выздоровление и в этих ситуациях.
2. Обследование скелета, спинного мозга на предмет травмы. Пострадавшим с нарушением сознания следует обеспечить иммобилизацию шеи до исключения перелома шейного отдела позвоночника.
3. После транспортировки в медицинское учреждение всем пациентам с подтвержденной потерей сознания, остановкой сердца, аритмиями или подвергшимся прохождению тока через грудную клетку, следует проводить мониторинг ЭКГ. Неспецифические изменения на ЭКГ отмечены почти у 50% пострадавших от электротравмы. Сообщалось о хорошо документированных случаях инфаркта миокарда, вызванного воздействием электротравмы, это достаточно редкое явление. Поздние осложнения со стороны сердца, прежде всего повторные или гемодинамически значимые нарушения ритма, встречаются редко. Поэтому хирургические вмешательства не должны откладываться из-за сомнительных признаков со стороны сердца.
4. Гепарин в/в 15 – 20 тыс ед./сутки.
5. В/в введение кристаллоидов, титровать до получения адекватного диуреза (50 - 100 мл/ч).
6. Мониторинг мочи на содержание миоглобина. Если присутствует – повысить диурез до 100-150 мл/ч. Назначить маннит, бикарбонат натрия, элиминировать источник миоглобина.
7. Для уменьшения нагрузки на почки проводят раннее обширное удаление некротических мышц и используют плазмаферез.
8. Показаниями к ранней фасциотомии являются обугленные, мумифицированные конечности; отечные конечности и признаки синдрома сдавления. Ранняя радикальная фасциотомия и хирургическая обработка раны повышают выживаемость конечностей и уменьшают системные эффекты электрических повреждений.
9. У других пациентов признаки некроза мышц более стертые и выявляются только при тщательном клиническом наблюдении. В таких случаях значительно повышенный уровень сывороточной креатинкиназы указывает на необходимость быстрого поиска нежизнеспособной мышцы.
10. Профилактика анаэробной инфекции высокими дозами пенициллина и регулярные посевы раневой культуры с последующим назначением соответствующих антибиотиков.
11. Смертность пострадавших от электротравмы составляет приблизительно 2% и обычно связана с закрытой черепно-мозговой травмой, инфекцией или острой почечной недостаточностью.

      Электротравма постоянным током – повреждение молнией.

1. 70% ударов молнией поражают одного человека, 15% - двух и 15% - трех и более человек.
2. Почти все пораженные молнией выживают, если не наступает остановка сердца или дыхания.
3. Постоянный ток при ударе молнией вызывает физиологические эффекты, отличные от повреждений переменным током. Так, удар молнией чаще вызывает асистолию, а переменный - фибрилляцию желудочков.
4. Поражение молнией приводит к параличу дыхательного центра, которое часто продолжается дольше, чем восстановление нормальной сердечной деятельности. Поэтому важно проводить интенсивную сердечно-легочную реанимацию и продолжать вентиляцию пациента до восстановления самостоятельного дыхания, которое восстанавливается у большинства пациентов в течение 30 мин. после вызванной молнией остановки дыхания.
5. Характерна ретроградная амнезия.
6. Некроз миокарда характерен для пораженных ударом молнии, но встречается редко.
7. Уникальным явлением при ударе молнией является выраженная дисфункция автономной нервной системы. В таких случаях наблюдается лабильная гипертензия и бронхоспазм. Характерно также восстановление адекватной перфузии конечностей при которой цианотичные, с отсутствующим пульсом конечности самостоятельно возвращаются к нормальному состоянию. Это явление позволяет придерживаться выжидательной тактики по отношению к цианотической конечности у пораженных ударом молнии. Фасциотомия может быть задержана на несколько часов.
8. Кожные эффекты - глубокий некроз ткани и его осложнения - наблюдаются значительно реже у пораженных ударом молнии, но должны подозреваться при оценке пострадавшего.
9. Ожоги кожи часто имеют необычно разветвленную или паукообразную конфигурацию. Подобные ожоги отражают путь постоянного тока на коже пострадавшего. Иногда это сопровождается образованием "вспыхивающего" ожога.
10. Глазные и слуховые эффекты - катаракты - наиболее частое поражение глаз после удара молнией. Они наблюдаются как через несколько дней, так и лет после травмы. Разрыв барабанной перепонки и временная потеря слуха развивается более чем у половины пострадавших.
11. Развивается психологическая реакция на травму. Описано возобновление симптомов во время грома (психорецидивирующий удар молнией).

      Лечение:

1. Ключевым положением лечения пострадавших от удара молнией является продленная сердечно-легочная реанимация с оценкой возможного повреждения шейного отдела позвоночника.
2. Возмещение объема обычно не требуется, поскольку пострадавшие от удара молнии редко имеют значительное разрушение подлежащих тканей, в отличие от пострадавших с ожогами электрическим током. Гипергидратация может усилить отек головного мозга, который часто наблюдается при ударе молнии.
3. Нарушение сознания требует КТ головы для поиска внутричерепного кровоизлияния или отека.
4. Наиболее частой аномалией после восстановления сознания является паралич. Большинство пациентов самостоятельно выздоравливает в течение 24 часов после травмы.
5. Ожоги могут нуждаться в хирургической обработке, показано введение столбнячного анатоксина.

7.1 Тестовые задания

1. Около открытого трансформаторного щита найден мужчина пожилого возраста без сознания, рядом – сумка с инструментами электромонтера. Со слов прохожих, около минуты тому назад упал без сознания; наблюдались судороги. Об-но: кожные покровы бледные, пульсация на сонных артериях, дыхательные движения отсутствуют. Зрачки расширены, реакция на свет не определяется. Мышечный тонус резко снижен. С чего необходимо начать комплекс неотложных мероприятий?   
• Прекардиальний удар – «да»
2. Мужчина, 25 лет, получил электротравму. При осмотре: пострадавший без сознания, АД-65/30 мм рт.ст., мерцательная аритмия, выраженная одышка. Укажите первоочередные действия врача. 

• Сердечно-легочная реанимация – «да» 

3. У больного флотирующие переломы 5,6,7 ребер справа, осложненные средним гемотораксом. Какая тактика неотложной помощи? 

• Дренирование плевральной полости в VІІ межреберье по l.axillaris dext. post. – «да»

4. Рентгенологические признаки посттравматического гемопневмоторакса: 

• Коллапс легкого, наличие горизонтального уровня жидкости в плевральной полости – «да» 

5. Осложнение клапанного пневмоторакса: