Терапевтическая стоматология. Понятие о кариесе

      В терапевтической стоматологии наметилась дифференциация и определенная специализация. Различают карие- сологию, эндодонтию, пародонтологию, науку о болезнях слизистой оболочки рта. 

      Известно, что уровень исследований зависит  от достижений науки и применяемых методик. Так, в 20—30-е годы проводились клинические исследования и определение химического состава тканей зуба с использованием аналитических методов. В 40—60-е годы появление метода радиоактивных изотопов и более современных биохимических методик позволило изучить биохимический состав органического вещества твердых тканей и процессы обмена в норме и патологии. 

      Проблемой кариеса занимались видные ученые И. А. Бе- гельман, И. Г. Лукомский, Д. А. Энтин, П. Ф. Беликов, Е. Е. Платонов, А. Э. Шарпенак. Большой вклад в изучение кариеса зубов внес Н. А. Федоров, создавший целое направление по изучению обменных процессов в твердых тканях зуба в норме и при патологических процессах. Его ученики — Е. В. Боровский, Н. А. Жижина, А. Г. Колесник, Н. В. Лисенко, А. А. Прохон- чуков, Л. А. Дагаева и др. — получили ряд важных данных, которые коренным образом изменили ранее существовавшие представления о твердых тканях зуба и, в первую очередь, об эмали. Эти данные послужили основой для разработки современного подхода к проблеме кариеса. 

      Не  менее важной проблемой являются болезни пародонта. Огромный вклад в их изучение внес А. И. Евдокимов. Кроме него болезнями пародонта занимались Д. А. Энтин, Е. Е. Платонов, Л. М. Линденбаум, И. О. Новак, В. Ю. Кур- ляндский, Н. Ф. Данилевский, В. С. Иванов и др. В настоящее время пересмотрен ряд ранее существовавших взглядов на этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило наметить действенные пути их профилактики. 

      Исследованиями  в области эндодонтии занимались И. Г. Лукомский, С. М. Гофунг, Т. Г. Школяр, А. Э. Анищенко, А. И. Евдокимов, В. М. Уваров. Л. Р. Рубин создал направление по применению физических методов в диагностике и лечении пульпита и периодонтита. В настоящее время этой проблемой серьезно занимаются Е. В. Боровский, А. Т. Петрикас, А. М. Соловьева, В. Н. Чиликин. 

      Болезни слизистой оболочки рта в меньшей  степени привлекали внимание исследователей, однако и в этом направлении имеются определенные достижения. Этой проблемой занимались И. Г. Лукомский, Я. С. Пеккер, Е. Е. Платонов, И. О. Новак и другие видные специалисты. Большой вклад в изучение заболеваний слизистой оболочки рта внесли проф. Б. М. Пашков, заведовавший кафедрой кожных и венерических болезней ММСИ, и проф. Г. В. Банченко. 

      В настоящее время проводится большая  работа по широкому внедрению мер профилактики стоматологических заболеваний, что нашло отражение в работах Е. В. Боровского, Т. Ф. Виноградовой, Э. М. Кузьминой, А. Г. Колесник, В. К. Леонтьева, П. А. Леуса, Г. Н. Пахомова. 

      Научные исследования проводятся на всех кафедрах факультетов и институтов. Возглавляет  научные исследования в нашей  стране Центральный научно-исследовательский  институт стоматологии (ЦНИИС), который  был создан в 1962 г. Он является головным по научным исследованиям в стране и совместно с Научным советом  по стоматологии при РАМН координирует научные исследования. 

      Главными  стоматологами СССР и России были профессора А. И. Дойников, И. И. Ермолаев, Г. Н. Пахомов и др. С 1987 г. и по настоящее  время Главным стоматологом Минздрава  СССР, а затем России является член-корреспондент  РАМН, проф. В. К. Леонтьев (г. Москва). 

      История стоматологии тесно связана с  деятельностью стоматологических  обществ. В 1883 г. в Санкт-Петербурге учреждается первое общество дантистов  в России. В 1891 г. основано общество дантистов в Москве. В 1899 г. все  общества объединились в Российское одонтологическое общество. 

      После революции, по мере нормализации политического  и хозяйственного положения страны, уже к концу 1921 г. начинают работать отдельные одонтологические общества. В 1921 г. были основаны Татарское, а в 1926 г. — Новосибирское одонтологическое общество. 

      В довоенный период начали свою деятельность Саратовское (1933), Ставропольское (1937), Пермское (1939), Омское (1940) общества стоматологов. 

      Новым этапом в истории деятельности научных  стоматологических обществ явилось создание Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов, которое было организовано в мае 1958 г. на научной конференции в Ленинграде. Окончательное оформление Всесоюзного и республиканского научных медицинских обществ стоматологов закончилось в 1962 г. Всесоюзное научное общество стоматологов насчитывало в своих рядах более 60 ООО человек. 

      Деятельность  стоматологических обществ многогранна. Большая работа проводится по совершенствованию  стоматологической помощи населению, внедрению новых методов профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний. 

      Итоги развития зубоврачебного дела в дореволюционной  России подвел 5-й Всероссийский  съезд Профессионального союза  зубных врачей, состоявшийся в апреле 1917 г. Поднятый съездом вопрос о необходимости коренной реформы зубоврачевания путем осуществления подготовки специалистов на медицинских факультетах и организации общественного зубоврачевания решился только после революции. 

      В ноябре 1923 г. в Москве состоялся I Всесоюзный одонтологический съезд. На этом и на последующих съездах первых лет советской власти (II Всесоюзный съезд одонтологов состоялся в Москве в 1924 г., III — в Ленинграде в 1928 г.) решались вопросы, касающиеся проблем кариеса зубов и болезней пародонта. 

      В 1962 г. в Москве состоялся IV Всесоюзный съезд стоматологов, посвященный состоянию и перспективам развития стоматологической помощи населению. Широко обсуждалась проблема кариеса зубов и его осложнений. 

      На V Всесоюзном стоматологическом съезде, проходившем в Киеве в 1968 г., основное внимание было уделено вопросам стоматологической помощи детям. 

      В программу VI Всесоюзного съезда стоматологов, состоявшегося в Ленинграде в 1975 г., были включены вопросы совершенствования стоматологической помощи населению. На этом съезде были обсуждены также вопросы современного состояния проблемы заболеваний пародонта. 

      В 1981 г. в Ташкенте проходил VII Всесоюзный съезд стоматологов, где рассматривались  вопросы организации стоматологической  помощи, проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний и травм в челюстно- лицевой области. 

      В 1987 г. в Волгограде состоялся VIII Всесоюзный съезд стоматологов, на котором всестороннему  обсуждению подверглись вопросы ортопедической стоматологии. 

      Кроме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1965 г. было организовано Всероссийское  научное общество стоматологов, которое возглавлял член-корр. АМН СССР, заслуженный деятель науки, проф. А. И. Евдокимов. Затем председателями избирались проф. В. Ф. Рудько, заслуженный деятель науки проф. Е. И. Гаврилов. С 1970 по 1993 г. председателем правления был проф. Е. В. Боровский. 

      За  это время проведено 5 Всероссийских  съездов стоматологов: I — в 1965 г. в Калинине, II — в 1970 г. в Смоленске, III — в 1976 г. в Волгограде, IV — в 1982 г. в Ульяновске и V — в 1988 г. в Новосибирске. 

      В 1992 г. в Воронеже проходил учредительный  съезд Стоматологической Ассоциации, а в феврале 1993 г. Министерством юстиции Российской Федерации была зарегистрирована Стоматологическая Ассоциация России (СтАР). 

      В апреле 1993 г. состоялся I съезд Ассоциации, на котором были избраны руководящие органы. Первым президентом СтАР был избран заслуженный деятель науки РФ проф. Е. В. Боровский. 

      В мае 1994 г. в Волгограде состоялся II, а в сентябре 1996 г. в Москве — III съезд СтАР, на котором на должность президента заступил заслуженный деятель науки РФ проф. В. К. Леонтьев. 

       Активному реформированию стоматологии во многом способствовала совместная работа СтАР с Минздравом России. Вышедшие приказы Минздрава России № 312 (1996), № 289 (1997), «Методические рекомендации» (2001) Минздрава России совместно с Минфином и Фондом обязательного медицинского страхования во многом стали полноценной законодательной базой, упорядочившей и решившей многие проблемы в работе стоматологов в рыночных условиях. 
 

Понятие о кариесе. 

      Кариес  зубов (caries dentis) — патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием полости. 

      В учебном пособии консервативной стоматологии США кариес зубов определяется как инфекционное микробиологическое заболевание зубов, которое приводит к локальному разрушению кальцинированных тканей. Данным определением авторы старались подчеркнуть, что образование дефекта в зубах, т. е. разрушение зубной поверхности и возникновение кариозной полости, является следствием воздействия бактериальной инфекции. Этим указывается причинный фактор, который практически всегда игнорируется при проведении лечения, а все внимание уделяется восстановительному лечению. 

      Кариес  зубов, или по-старому — зубные болезни, вероятно, самое распространенное заболевание в мире. О наличии разрушенных кариесом зубов, относящихся к периоду 2,5—3 тыс. лет до нашей эры, свидетельствуют результаты многочисленных исследований. По данным обследования черепов переселенцев, проживающих в IX—XII веках на территории современной России, доля лиц, имеющих разрушенные зубы, не превышала 3,3 %. 

      И хотя кариес поражал зубы людей с  древних времен, его распространенность резко возросла во всем мире в последние 50—80 лет, что связывают с изменением характера питания, а точнее, с увеличением количества углеводов. Так, по данным ВОЗ, количество употребляемого сахара увеличилось с конца прошлого столетия примерно в 10 раз. 

      Кариес  зубов следует отнести к социальной проблеме. В первую очередь следует  указать на его высокую распространенность во всем мире. Во-вторых, кариес, и особенно его осложнения, влияют на состояние организма за счет нарушения функции жевания и возникновения очаговообусловленных заболеваний. Необходимо учитывать также огромную стоимость лечения и профилактики кариеса. D. Woldo, К. Levit (1986) указывают, что в 1985 г. стоимость стоматологических услуг в США составила 27 млрд. долларов. Кроме того, косвенные затраты, такие как потеря рабочего времени, обучение врачей и персонала, также достаточно велики. 

      Эпидемиология кариеса. Кариес зубов интенсивно изучался последние 50—60 лет. Согласно рекомендации ВОЗ, для оценки эпидемиологии кариеса зубов используются три показателя: распространенность, заболеваемость и интенсивность. 

      Распространенность — число людей, имеющих заболевание в момент обследования. Заболеваемость — число новых случаев заболевания за определенный промежуток времени. В отечественной литературе существует аналог этому определению — прирост интенсивности. Интенсивность кариеса — число пораженных, удаленных и пломбированных зубов на одного обследованного. 

      Продолжительность заболевания оказывает большое  влияние на изменение характеристик распространенности и заболеваемости. Для заболеваний, которые продолжаются длительный период времени (годы и десятилетия), распространенность значительно выше, чем заболеваемость. 

      Общим показателем эпидемиологии кариеса, который учитывает количество кариозных зубов (К), пломбированных (П) и удаленных (У), является индекс КПУ (DMF). У детей индекс кариеса определяется по общему количеству как постоянных, так и временных зубов (КПУ+кп). Удаленные временные зубы учету не подлежат, поскольку их корни рассасываются перед сменой на постоянные. КПУ может определяться не только по числу пораженных зубов, но и по числу поверхностей. 

      Следует отметить, что показатель КПУ не отражает действительную величину распространения активного процесса, так как суммирует число реставраций и удаленных зубов с числом зубов, имеющих активный кариес. Показатель «пломбированный и удаленный зубы» отражает состояние в прошлом и его не следует смешивать с термином «пораженный» зуб — компонент активного кариеса. Из этого следует, что индекс КПУ завышает показатель активного кариеса. Однако с учетом цифрового значения структур КПУ — количества кариозных, пломбированных и удаленных зубов — индекс обладает значительной информативностью и позволяет судить о качестве и эффективности лечения и профилактики. Используя цифровое значение индекса (на основании значений составляющих индекса), можно рассчитывать потребность в лечебной работе, судить о ее качестве и эффективности. Так, при КПУ 6 его составные могут иметь 3 значения: 4+1+1; 1+4+1; 1+1+4. В первом значении, когда в структуре индекса преобладают пораженные зубы (4), а пломбированных зубов мало, качество лечебной работы неудовлетворительное. При втором варианте — 1 кариозный зуб, 1 удален, а 4 пломбированные, можно говорить об удовлетворительной работе. В третьем варианте, когда имеется 1 пломба, 1 кариозная полость и 4 зуба удаленны — стоматологическая помощь неудовлетворительная. Высокие показатели индекса КПУ указывают на отсутствие или на недостаточно эффективно проводимую профилактическую работу. Однако для определения эффективности профилактических мероприятий необходимо знать прирост интенсивности кариеса. Для этого определяют интенсивность кариеса у одного и того же лица или контингента через 3—5 лет. Считается, что срок, равный 1—2 годам, может быть недостаточным для проявления результатов проводимых профилактических мероприятий.