Перитонит новорожденных и детей раннего возраста

Диагностика основывается на данных лабораторных исследований:

• Клеточный состав крови, Hb, Ht;
• Протеинограмма
• Коагулограмма
• Биохимические анализы крови6

Печеночные пробы

Общий белок

Уровень глюкозы в крови

• Ионограмма мочи;

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить  функциональную непроходимость кишечника, наличие газа, жидкости в свободной  брюшной полости.

Дифференциальная  диагностика:

1. Патология нервной системы – менингит, энцефалит, эпилепсия, истерические неврозы.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы – эндокардит, острый миокардит, перикардит, правожелудочковая недостаточность, ревматизм, геморрагический васкулит мезентеральный тромбоз, аневризма брюшной аорты.
3. Легочно-плевральная патология – пневмония, плеврит, БДЛ, пиопневмоторакс, туберкулёз.
4. Заболевание желудочно-кишечного тракта, органов панкреато-билиарной системы -  ПТИ, гастроэнтероколит, илеит, гепатит, холецистит и холецистопатии, острый панкреатит.
5. Патология мочевыделительной системы – гнойный паранефрит, карбункул почки, гломерулонефрит.
6. Врожденная экстрагенитальная патология у девочек пубертатного периода, острые воспалительные заболевания органов мошонки у мальчиков.
7. Заболевания системы крови – лейкозы.
8. Эндокринопатии – Сахарный диабет.
9. Инфекционные заболевания – корь, скарлатина.
10. Острые интоксикации.
11. Острый гематогенный остеомиелит костей таза, сакроилеит.

Лечение заболевания у  детей представляет трудную задачу и состоит из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства, и послеоперационного периода. Лечение перитонита должно быть своевременным, этиотропным, патогенетически обоснованным, комплексным.

Цель предоперационной подготовки – уменьшить нарушение гемодинамики, кислотно-основного состояния и  водно-электролитного обмена. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 часов). Проводят антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия – рекомендуют внутривенное введение цефалоспарина 3 поколения (цефотаксима, цефтриаксона) или ингибитор - защищенного пенициллина (амоксициллин + клавулоновая кислота). В послеоперационном периоде продолжают введение антибиотиков в виде комбинированной терапии, что позволяет охватить весь спектр потенциальных возбудителей перитонита. Зондирование и промывание желудка способствует уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Важную роль играет борьба с гиперемией, пневмонией, отёком легких, судорогами.

К оперативному вмешательству  приступают, когда компенсированы и  стабилизированы процессы гемодинамики, кислотно-основное состояние, водно-электролитный  обмен, температура тела. Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Влияние на первичный очаг заключается в аппендектомии.

У детей доступ зависит от стадии перитонита и возраста. В реактивной стадии, особенно у детей до 3 лет, применяют доступ по Волковичу-Дьяконову. Этот доступ при относительно небольшой брюшной полости у детей не препятствует выполнению основной задачи - санации брюшной полости. При перитоните давностью более 3 суток показана срединная лапаротомия. Последовательные этапы операции: эвакуация экссудата, ликвидация источника перитонита, туалет и ушивание брюшной полости. Экссудат удаляют с помощью электроотсоса. Аппендэктомию выполняют с обязательным погружением культи в кисетный и z-образный швы. После этого производят туалет брюшной полости промыванием. Основу промывной среды составляют изотонические или слабогипертонические солевые растворы, раствор фурацилина (1:5000), в которые большинство хирургов добавляют антибиотики из расчета 1 г/л (группа аминогликозидов). Общий объем жидкости для промывания составляет 2-3 л.

Заключительным этапом оперативного вмешательства является дренирование брюшной полости  трубчатыми дренажами.

Послеоперационный период заключается  в:

• Этиотропной антибактериальной терапии;
• Регуляции и коррекции нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики;
• Обезболивании;
• Коррекции гидроионных нарушений и регуляции гидроионного баланса;
• Коррекции декомпенсированных метаболических нарушений;
• Субстратно-энергетическом обеспечении;
• Антигипоксической терапии;
• Дезинтаксикационной терапии;
• Предупреждении и лечении пареза кишечника;
• Симптоматической терапией.

Также обязательно необходимы интенсивное наблюдение и соответственный  уход наличие реабилитационных мероприятий (методики ЛФК, физиотерапия, обязательная диспансеризация по месту жительства с последующим наблюдением).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перитонит новорожденных

Перитонит новорожденных  – заболевание полиэтиологическое, обусловленное в 84% случаев перфорацией стенки ЖКТ (главным образом толстой кишки) при некротическом энтероколите или пороках развития кишечника, значительно реже – гематогенным, лимфогенным или контактным инфицированием брюшины. Среди воспалительных заболеваний органов брюшной полости, осложняющихся перитонитом, первое место по частоте занимает острый аппендицит, значительно реже его возникновение может быть связано с перфорацией дивертикула Меккеля при его воспалении, ятрогенной перфорацией полых органов.

Классификация

В общепринятых классификациях перитонит у новорождённых подразделяют следующим образом:

1. По этиологическому признаку:

1. Перфоративный перитонит:

• некротический энтероколит (постгипоксический, септический);
• пороки развития ЖКТ (сегментарный дефект мышечного слоя стенки полого органа, осложнения при атрезии, завороте кишечника, мекониевом илеусе, болезни Гиршпрунга);
• острый аппендицит;
• деструктивный холецистит и холангит;
• ятрогенные перфорации полых органов.

2. Неперфоративный перитонит:

• гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины;
• контактное инфицирование брюшины.

2. По времени возникновения:

1. Пренатальный.
2. Постнатальный.

3. По степени распространения в брюшной полости:

1. Разлитой.
2. Отграниченный.

4. По характеру выпота в брюшной полости:

1. Фиброадгезивный;
2. Фибринозно-гнойный;
3. Фибринозно-гнойный, каловый.

Внутриутробные перфорации кишечника при пороках развития приводят к асептическому адгезивному  перитониту, постнатальные — к  разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие отграниченного перитонита. Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развивающийся внутриутробно при гематогенном, лимфогенном и трансплацентарном инфицировании, в настоящее время наблюдают редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины происходит контактным путём при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки. Эти формы в настоящее время также возникают редко.

Клиническая картина

Клиническая картина постнатального перфоративного перитонита у новорождённых  с пороками кишечной стенки проявляется  остро симптомами перитонеального  шока на 2—3-й сутки жизни. Ребёнок вялый, стонет. Кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное из-за высокого стояния купола диафрагмы. Сердечные тоны глухие. Обращают внимание резкое вздутие, напряжение и болезненность живота, расширение подкожной венозной сети. При перитоните у новорождённых часто наблюдают гиперемию кожи в нижних отделах живота и на половых органах. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно над печенью выявляют коробочный звук — симптом исчезновения печёночной тупости (симптом Спижарного). Отмечают постоянную рвоту кишечным содержимым, стул и газы не отходят.

Диагноз

Диагноз подтверждают обзорной рентгенограммой органов брюшной  полости. Под куполом диафрагмы  выявляют значительный пневмоперитонеум.

Лечение

Лечение только хирургическое. После проведения пункции брюшной  полости и уменьшения внутрибрюшного давления в течение 2— 3 ч проводят комплексную предоперационную подготовку, направленную на ликвидацию симптомов  централизации кровообращения. Предпочтение отдают верхнее-поперечной лапаротомии, позволяющей провести полноценную ревизию органов брюшной полости. Кишечную петлю с участком перфорации подшивают к брюшной стенке в виде кишечного свища. После этого брюшную полость промывают растворами антисептиков и ушивают с оставлением дренажа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вывод

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста, - задача, требующая индивидуального подхода  с учетом многих факторов. В настоящее время особое внимание уделяют профилактике перитонита у детей. Ранняя диагностика пороков развития и заболеваний, приводящих к перитониту, позволяет значительно снизить его частоту и улучшить результаты лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

1. Ніколаєва Н.Г. – Педіатрична хірургія. Вибрані лекції: Навч.посібник – Одеса: Одес. держ. мед. ун-т.,1999.-188 с.
2. Исаков Ю.Ф. – Абдоминальная хирургия у детей; АМН СССР.-М: Медицина, 1988, 416 с.: ил.
3. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. – Детская хирургия: национальное руководство – М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1168 с.
4. Исаков Ю.Ф. – Хирургические болезни детского возраста. Учеб.: В 2 т. - М: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – Т.1. – 632 с.: ил.
5. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю. Д. – Острый аппендицит у детей. – М: Медицина, 1998. – 256 с.: ил.