Нервные болезни

5%- конечный сегмент  основной арт.

24%- средняя мозговая  арт. 

Провоцирующие факторы САК:

1. Резкое повышение АД и ВЧД при физическом перенапряжении (во время подъема тяжести, дефекации, кашля);
2. Сильные отрицательные эмоции;
3. Ухудшение венозного оттока во время ночного сна у больных с грубым атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга.

 

Клиника:

1. менингиальный синдром
2. острые головные боли
3. нарушение сознания
4. психомоторное возбуж.
5. эпиприпадки в первые дни после САК
6. вегетативные нарушения в клинике
7. внезапная смерть (причина-остр тампонада сердца)

 

Формы САК:

1.неосложненные САК

     а) без  дислокационного синдрома

     б) с  дислокац. синдромом

2.   субарахноидально  – паренхиматические кровоизлияния

     А) без  дислокац синдр

     Б) с  дислокац синдр

3.  субарахноидально-вентрикулярные  кровоизлияния

     А) без  окклюзии ликворосодержащего ространства

     Б) с  окклюзией ликворосодержащего пространства

4. субарахноидально- вентрикулярный  паренхимотоз. ( смеш. кровоизл.)

     А) без  окклюзии или дислокационного синдрома

     Б) с  клинической картиной дислокационного  или окклюз. синдр.

5. САК с субдуральными (изолированными или сочетанными с интрапаренхиматозными или вентрикулярными) гематомами 
 
 
 
 
 
 

Очаговая  симптоматика при  САК зависимой  от локализации аневризмы:

1.разрыв аневризмы  передней сонной артерии(ПСоА): психомоторнре  возбуждение , нарушение памяти , нижний парез, эликтролитные нарушения  и несахарный диабет.

2. разрыв аневризмы  внутренней сонной артерии(ВСА): у места отхождения задней  соединительной артерии (ЗСА) : поражение  глазодвигательного нерва(птоз; мидриаз)

3. разрыв аневризмы  верхнего сегмента основной артерии(ОА): одно- или двустороннее поражение  глазодвигательного нерва., бульбарные  расстройства( глотание, голос), икота,  вертебральный или ротаторный  нистагм, офтальмоплегия. 

Неосложненные САК:

• без дислокационного синдрома – головная боль, рвота, кратковременное расстройство сознания, психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, снижение корнеальных рефлексов. Характерен менингеальный синдром.
• с клинической картиной дислокационного синдрома – уровень сознания – от оглушения до комы. Выражен менингеальный синдром. Расстройства дыхания.  Парез взора вверх. При нарастании дислокации – «плавающие» движения глазных яблок, сменяющееся расходящимся косоглазием, синдром Гертвига – Мажанди. Снижены или отсутствуют корнеальные рефлексы. Тонус мышц повышен в сгибателях предплечий, разгибателях голеней и стоп. Асимметрия сухожильных рефлексов по оси тела, клонус стоп. Исчезают брюшные, появляются двусторонние патологические стопные рефлексы.  

 

Субарахноидальные паренхиматозные кровоизлияния:

1. без дислокационного синдрома: выражен менингеальный синдром, негрубые очаговые нарушения в виде моно – или гемипареза, асимметрия сухожильных рефлексов,  судорожные припадки.

2. с дислокационным синдромом: очаговые симптомы более грубые. Нарушение сознания – от оглушения до комы. Выражены стволовые симптомы (глазодвигательные расстройства, анизокария, отсутствие фотореакции зрачков)  снижены корнеальные рефлексы, изменения тонуса мышц. Появляются патологические рефлексы на противоположной стороне гематомы в начале фазы дислокации и двусторонние – при ее нарастании. 

Субарахноидальные вентрикулярные кровоизлияния:

происходят в основном при разрыве аневризм ПСоА. Кровь  прорывает  пластинку, проникая в 3 желудочек.

1. выраженные диэнцефалитные расстройства. Менингиальный синдром, головные боли, в момент прорыва крови в желудочек отмечается потеря сознания до комы на несколько часов, - до оглушения, эпилептические припадки, нарушения психики, рвота.
2. кроме признаков САК появляется         - быстрое угнетение сознания  от оглушения до комы, грубые глазодвигательные нарушения , двусторонняя пирамидная симптоматика. Возникает «вегетативная буря»: тахикардия, аритмия , дыхание Блота, Чейна-Стокса.

 

Суб.-паренхиматозные-вентрикулярные кровоизлияния:

1. возникает при распространении крови из разрывов аневризмы в вещество мозга и желудочки. Диэнцефальный синдром, очаговые поражения гол. мозга, эпиприпадки. Изначально кома длиться несколько часов, далее рецидивирует до оглушения или сопора.
2. массивные кровоизлияния в лобную или височную долю с разрушением подкорковых узлов, внутренней капсулы, прорывом крови в желудочки и тампонадой желудочков. Состояние тяжелое: кома или сопор, гемиплегия, нарушение витальных функций.

 
 
 
 
 

Осложнения  САК:

1. Ангиоспазм способствует вторичному ишемическому поражению головного мозга; развивается именно при разрывах аневризм - приводит к «отсроченным» инфарктам мозга. Наиболее выражен к 14-17 суткам.
2. отек гол.мозга ишемического хар-ра.
3. гидроцефалия у 25-27% больных обусловлена ркклюзией ликворопроводящих путей.
4. повторые кровотечения обусловлены лизисом сгустка крови, прикрывающего место разрыва аневризмы.

 

Оценка  тяжести больных  с  САК:

1. бессимптомное течение, возможно слабовыраженная гол. боль или РЗМ(ригидность затылочых мышц).
2. умеренно или слабо выраженная гол.боль, менинг. симптомы выражены, очаговая симптоматика отсутствует, не поражен глазодвигательный нерв.
3. менингиальные симптомы выражены, оглушение. Очаговая симптоматика умеренная.
4. менингиальные симпт. Выражены, сопор. Очаговая симпт. Выражена. Нарушение витальных функций.
5. Кома разной глубины. Акинетический мутизм.

 
 

 Дифферециальная диагностика:

Состояния сопровождающиеся оболочечными симптомами

1. травма гол. мозга.
2. повреждение или остеохондроз шейного отдела
3. менингиты и энцефалиты
4. геморрагический инсульт-ВМГ

Состояния без оболочечных  симптомов

1. мигрень
2. гол. боль при физ. Нагрузке.
3. феохромоцитома
4. тромбоз внутричерепных вен
5. острая окклюз. водянка.
6. невралгия затылочных нервов.

 

Диагностика САК:

Ликворологическое исследование (ведущее в диагностике  САК). Поясничный прокол относится к  разряду неотложных диагностических  манипуляций, его производят непосредственно  при поступлении больного в стационар, при исключении признаков дислокации мозга. Массивность САК чаще всего  соответствует тяжести состояния  больного. Помимо эритроцитов, начиная  с первых суток в СМЖ обнаруживается ксантохромия. Весьма характерным вариантом  изменения СМЖ при САК, независимо от этиологии является реактивный плеоцитоз.

В первые 2-3 дня обнаруживают неизмененные нейтрофилы, позднее они  замещаются мононуклеарами. Плеоцитоз  варьирует от 40 х 10 ⁶/л до 2500 х 10⁶ /л. При нетравматической этиологии САК плеоцитоз не является следствием инфекционно-воспалительных осложнений, назначение антибиотиков не требуется.       

Этиологическая  диагностика САК: 

-РКТ + в/венное контрастное усиление

-ЯМРТ ангиография

-церебральная ангиография (ЦАГ) 
 
 

Медикаметозные  методы лечения САК:

• Борьба с генерализованным вазоспазмом  (Нимотоп – 50.0 мл. в сутки, в/в , дозатором; Сермион – 4.0 мг, в/в, 2-3 раза в сутки);
• Ингибиторы протеаз (Контрикал, 25 тыс. Ед, в сутки, 3-5 дней);
• Предупреждение рецидивов САК (Є – Аминокапроновая кислота, по 100. 0 мл, в/в, капельно, от 5 до 14 дней; Дицинон (Этамзилат) 2.0 мл в/м 3 раза в сутки)
• Санационные люмбальные пункции (при отсутствии  клиники поперечной дислокации мозга и вклинения миндалик мозжечка в БЗО).
• Антибактериальная терапия для предупреждения гипостатической бронхопневмонии.

 
 

Показания к операции:

• Массивные субарахноидально -паренхиматозно-вентрикулярные кровоизлияния: необходимо дренирование ВМГ или бокового желудочка;
• Субарахноидально – вентрикулярные кровоизлияния, осложненные  ООГ: необходимо дренирование бокового желудочка.
• Наличие МА, АВМ, веретенообразных аневризм: клипирование, перевязка, окутывание, эмболизация

 

Оперативные методы лечения аневризм, артериовенозных  мальформаций:

• Открытое клипирование мешотчатых аневризм и АВМ;
• Искусственная эмболизация мешотчатых аневризм и АВМ;
• Окутывание веретенообразных аневризм.

 
 
 
 
 

Лекции  набраны по материалам Рыбачковой М.М., Волкова А.А., Костюченко М.К.

Набирали: Волков А.А., Лужинская О.А., Костюченко М.К.

Рецензирование: Костюченко М.К.

7 группа; 4 курс; лечебный  факультет. 2008 год.