Лечение эндокринной офтальмопатии

Общие принципы лечения эндокринной офтальмопатии 
 

Лечение эндокринной офтальмопатии следует начинать с нормализации функции щитовидной железы

Патогенетическая  противовоспалительная терапия  эндокринной офтальмопатии 

•   Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, противоотечное и иммуносупрессивное действие, а также подавляют деструкцию тканей и развитие склероза.
• Противовоспалительный эффект проявляется в стабилизации биологических мембран, подавлении активности фибробластов в тканях глазницы, опосредующих не только иммунный ответ, но и развитие воспаления за счет подавления синтеза цитокинов Th1, ингибирования экспрессии генов, ответственных за синтез противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), а также молекул адгезии.
• Противоотечный эффект обусловлен ингибированием секреции гликозоаминогликанов, уменьшением проницаемости капилляров и количества лаброцитов. Последние обеспечивают синтез гиалуроновой кислоты, которая принимает непосредственное участие в связывании и транспортировке воды.
• Иммуносупрессивный эффект связан с тем, что применение ГКС способствует нормализации функции Т- и В- лимфоцитов, уменьшению количества нейтрофилов и макрофагов в участках воспаления, подавлению функции иммунокомпетентных клеток и свободных медиаторов.
• Подавление деструктивных процессов в тканях глазницы достигается за счет стабилизации лизосомных мембран. Применение ГКС приводит к угнетению синтеза мукополисахаридов (гликозоаминогликанов) и образования фибробластов, благодаря чему уменьшается синтез коллагена и нарушается процесс развития фиброза.

Показаниями к применению ГКС служат: 
 

•  Декомпенсированная  и субкомпенсированная формы отечного экзофтальма
• Эндокринная миопатия в активной стадии при длительности заболевания не более 6 мес

 

 Лечение при эндокринной офтальмопатии всегда следует начинать с использования ГКС в максимальных дозах, оказывающих терапевтический эффект, но не сопровождающихся развитием осложнений.

•  Преднизолон внутрь 40-90 мг/сут, 10-12 сут, затем снижение дозы на 5 мг каждые 5-7 сут до 20-30 мг, затем постепенная отмена в течение 3-4 мес.
•   При резкой декомпенсации с угрозой утраты зрительных функций, отечном экзофтальме с оптической нейропатией или поражением роговицы: дексаметазон внутрь 4 мг каждые 6-8 ч, 3-4 сут.

Или пульс-терапия:

• Метилпреднизолон в/в капельно медленно (в течение 60-90 мин) 1000 мг 1 р/сут, 3 сут подряд (1+я неделя), затем 500 мг 1 р/нед (2-4+я неделя), затем 250мг 1 р/нед (5-7+я неделя), затем 125 мг с интервалом в 10-12 сут (4-5 введений).

 

• При эндокринной офтальмопатии недопустимо начинать лечение с использования ГКС в малых дозах, поскольку это удлиняет срок получения терапевтического эффекта, повышает риск развития рецидивов и может приводить к возникновению стероидоустойчивых форм.

При вовлечении в процесс мышц глазницы, гипертрофия  которых в сочетании с отеком ретробульбарной клетчатки приводит к сдавлению зрительного нерва:

• Бетаметазон ретробульбарно 1 мл 1 р/сут, 5-6 сут или
• Бетаметазона динатрия фосфат/бетаметазона дипропионат ретробульбарно 1 мл 1 р/7-12 сут, всего 4-5 введений или
• Дексаметазон ретробульбарно 1 мл (4 мг) 1 р/сут, не более 7-10сут.

Симптоматическое  лечение эндокринной офтальмопатии 

•  При субкомпенсации и декомпенсации отечного экзофтальма, когда затруднено смыкание век, повышается риск вовлечения в процесс роговицы. При этом больные предъявляют жалобы на дискомфорт, обусловленный сухостью роговицы и бульбарной конъюнктивы. У таких больных можно достичь эффекта путем введения препаратов «искусственной слезы», играющих заместительную роль, они длительно удерживаются на роговице и конъюнктиве за счет повышенной вязкости и защищают их от высыхания :

 

• Декспантенол в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1-3 р/сут, длительно

 

• Карбомер в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1-3 р/сут, длительно.

• При появлении  первых признаков кератопатии необходимо профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия:
• Ломефлоксацин в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1-3 р/сут, до достижения клинического улучшения
• Офлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1-3 р/сут, до достижения клинического улучшения
• Хлорамфеникол/колистиметат/тетрациклин в конъюнктивальный мешок по 1 капле 1-3 р/сут, до достижения клинического улучшения

Дегидратационная терапия необходима при отеке периорбитальных тканей, бульбарной конъюнктивы, ретробульбарной клетчатки и диска зрительного нерва (оптическая нейропатия): 

• Гидрохлоротиазид внутрь 0,025-0,05 г 1 р/сут утром, 2-3 сут, затем перерыв 3 сут, затем 0,025-0,05 г 2-3 р/нед, до достижения клинического улучшения
• Фуросемид внутрь 0,04 г 1 р/сут утром, 2-3 сут, затем перерыв 3 сут, затем 0,025-0,05 г 2-3 р/нед, до достижения клинического улучшения
• Начальная доза и схема приема зависят от величины диуреза, который необходимо проверять до начала и на фоне лечения
• При использовании диуретиков на фоне терапии ГКС повышается риск развития гипокалиемии, поэтому его необходимо сочетать с применением препаратов калия, а также употреблением продуктов с высоким содержанием калия (печеный картофель, свекла, морковь, урюк).
• Для профилактики развития остеопороза на фоне применения ГКС используют препараты кальция и витамин D (схемы определяются индивидуально с учетом возраста, длительности терапии ГКС и других факторов риска)

Оценка  эффективности лечения  эндокринной офтальмопатии 

• Исчезновение  хемоза
• Уменьшение выраженности экзофтальма, диплопии
• Улучшение зрительных функций
• Уменьшение выраженности субъективных жалоб (ослабление чувства напряженияв глазницы, ощущения инородного тела)