Фармакологическая характеристика диуретиков

4. Идиопатическая гиперкальциурия. Поскольку она служит причиной мочекаменной болезни, при ней можно применять тиазидовые диуретики, так как уменьшение внутрисосудистого объема крови провоцирует усиление реабсорбции кальция в проксимальных почечных канальцах.

5. Синдром неадекватно высокой секреции антидиуретического гормона. Фуросемид назначают, если гиперволемия становится опасной. Кроме того, необходимо исключить провоцирующие ее лекарственные средства, например хлорпропамид, ограничить потребление воды, отменить антибиотик тетрациклинового ряда демеклоциклин и назначить заменители соли. [15]

6. Нефрогенный  несахарный диабет. Это состояние  парадоксально корригируется мочегонными средствами, которые, уменьшая объем жидкости в сосудах, усиливают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах и таким образом уменьшают объем мочи.

Выбор препарата. Обычно желательно, чтобы больной   принимал препараты внутрь, чему удовлетворяют тиазидовые   диуретики, однако петлевые диуретики с более коротким   периодом действия имеют свои преимущества. При необходимости получить быстрый и выраженный эффект можно назначить для приема внутрь фуросемид или  буметанид, а в срочных ситуациях их вводят внутривенно или  внутримышечно. Спиронолактон применяют только в комбинации с   другими диуретиками, когда они недостаточно эффективны.   Выбор диуретика может зависеть от высокого уровня солей   мочевой кислоты в сыворотке.

Комбинирование диуретиков. Нерационально комбинировать два диуретика, близких по структуре. Сочетание препаратов разной структуры, как правило, обеспечивает аддитивный эффект или они потенцируют действие друг друга. Однако при лечении мощнодействующими диуретиками, такими как фуросемид, буметанид или этакриновая кислота, не  требуется использование других препаратов, хотя в сочетании с ними можно назначать триамтерен, амилорид или спиронолактон как для уменьшения потерь калия, так и для усиления натрийуреза при их длительном применении. При гипераль-  достеронизме используют спиронолактон. [14]

Терапевтическая эффективность. Мощнодействующие петлевые диуретики вызывают настолько выраженный диурез, что эффективны при остром отеке легких, но при лечении   ими может наступить коллапс вследствие быстрой потери   большого объема внеклеточной жидкости.

Поскольку больные  могут бесконтрольно принимать  препараты внутрь, не исключено развитие передозировки. Ранними ее признаками бывают постуральные явления в форме   головокружения (гипотензия), связанные с уменьшением объема крови и повышением в ней мочевины в результате   снижения скорости клубочковой фильтрации, затем нарушается электролитное равновесие. [15]

Измерение массы  тела больного – самый простой  метод   контроля за эффективностью лечения диуретиками. Контроль   за потреблением жидкости и ее экскрецией более трудоемок   и  менее  точен.

Ограничение приема соли. При задержке натрия в организме в нем задерживается и вода, поэтому   один из способов устранения отеков заключается в ограничении приема натрия. Клинически эффективные диуретики увеличивают экскрецию натрия, но при ограничении его приема   с пищей произойдет только мобилизация отечной жидкости, уменьшение количества потребляемого натрия было важной   частью лечения до введения в практику принимаемых внутрь   диуретиков. При нормальном питании человек получает около 10 г натрия хлорида в день (в 1 г его содержится около   17 ммоль натрия). Если соль не добавляется в пищу, то количество натрия хлорида уменьшается до 2–5 г/сут. Это, как   правило, обеспечивает достаточно низкое поступление натрия,   но иногда приходится назначать специальную диету с ограничением соли до 1 г/сут. Чрезвычайно строгая бессолевая  диета переносится плохо и не необходима. Потребление воды обычно не ограничивают, если только не развивается гипонатриемия. [7]

Основные побочные эффекты диуретиков

Дефицит калия. Мочегонные средства, действующие в точках 1, 2 и 3 приложения действия, проксимальнее участка дистальных канальцев, чувствительного к альдостерону (точка 4 приложения действия), повышают экскрецию калия с мочой. Этот эффект заслуживает внимания, так как гипокалиемия относится к клинически опасным состояниям, в частности она может провоцировать аритмии, особенно у больных из группы повышенного риска, например у перенесших инфаркт миокарда, принимающих сердечные гликозиды, а также страдавших в прошлом аритмиями. [4]

Более 98% калия  в организме находится внутри клеток, поэтому его концентрация в плазме не точно отражает истинный баланс его в организме. Значение гипокалиемии состоит в том, что побочные эффекты при ней в большей степени зависят от соотношения между внеклеточным и внутриклеточным калием, а не определяются общим его запасом в организме. Уровень калия, циркулирующего.в крови, колеблется в большей степени и легче контролируется. Его нижняя безопасная граница в норме составляет 3,5 моль/л. Действие на уровень калия в крови диуретнка зависит как от его свойств, так и от обстоятельств, при которых он применяется.

Петлевые диуретики в меньшей степени, чем тиазидовые, снижают уровень калия в сыворотке при одинаковом диурезе, но поскольку они оказывают более выраженное действие, то при их применении, особенно в больших дозах, уровень калия снижается заметнее.

Низкое потребление  калия с продуктами питания предрасполагает к гипокалиемии; особенно высок риск у лиц пожилого возраста, так как многие из них потребляют калий в количестве менее 50 моль/сут (в норме оно должно составлять 60–120 ммоль/сут).

Потери калия  увеличиваются при использовании некоторых препаратов. К ним относятся глюкокортикоиды, АКТГ, препараты солодки, в частности карбеноксолон, которые иногда применяются в качестве ароматизирующих средств, и человек может принимать их в большом количестве в составе кондитерских изделий, о чем врач, естественно, не знает.

Потери калия  происходят при диарее, рвоте или  мелких свищах в тонком кишечнике, иногда появляющиеся у больных, леченных мочегонными  средствами. [9]

Симптомы и  признаки гипокалиемии. К ним относятся мышечная слабость, запоры и анорексия. Изменения на ЭКГ часто проявляются снижением сегмента ST, низкой амплитудой или инверсией волны Т, которая вместе с волной U создает впечатление удлинения интервала Q – Т. Может нарушаться ритм. Поражение канальцев почек и паралитическая непроходимость кишечника встречаются редко и только при дополнительных факторах, усугубляющих потери калия, таких как диарея.

Потери калия  могут быть уменьшены или скорригированы путем: а) увеличения потребления с пищей; б) прерывистого применения калийвыводящих диуретиков; в) дополнительного приема препаратов калия; г) комбинированного использования калийсберегающих и калийвыводящих препаратов. Регулярное определение уровня калия в сыворотке – наиболее приемлемый способ, позволяющий избежать нарушений его равновесия.

Калия хлорид наиболее предпочтителен при дефиците калия, так как при использовании сильнодействующих диуретиков основным анионом, экскретируемым с натрием, является хлорид, вследствие чего наступает гипохлоремический алкалоз. При дефиците хлоридов повышается обмен калия на натрий в дистальных канальцах, и дефицит калия в организме становится еще более выраженным. К сожалению, твердые лекарственные формы калия хлорида мало приемлемы, так как раздражающе действуют на желудок, а лекарственные формы с покрытием, распадающиеся в тонком кишечнике, могут вызывать изъязвления его стенок либо они в нем е распадаются и не оказывают действие. К наиболее приемлемым лекарственным формам относятся калия хлорид в виде быстро растворяющихся (Сандо-К) и медленно высвобождающих (Слоу-К) таблеток и калийсберегающие диуретики. [1]

Таблетки калия  хлорида быстро растворимые (Сандо-К) содержат 12 ммоль калия и хлора. Принимают их по 2–6 таблеток ежедневно или через день.

В медленно высвобождающих таблетках калия хлорида (Слоу-К) содержится по 8 ммоль калия и хлора. Их принимают по 2–6 таблеток ежедневно или через день. [9]

При необходимости  в калиевых добавках ежедневно требуется  по крайней мере 24 ммоль калия хлорида при нормальном рационе и неизмененной функции почек. Даже при использовании медленно высвобождающей формы такое количество препарата может вызвать эзофагит. Возможно, это обусловлено небольшой подвижностью пищевода или затруднением прохождения препарата. Больные, особенно пожилого возраста, должны быть предупреждены о том, что таблетки следует принимать в положении стоя или в крайнем случае сидя и запивать их несколькими большими глотками жидкости. В комбинированных таблетках, в состав которых входят   диуретик и калия хлорид, калия содержится недостаточно.   Кроме того, препараты калия и диуретики предпочтительнее   не принимать в один день и тем более одновременно.

Калийсберегающие  диуретики можно комбинировать  с мощными калийвыводящими средствами; достаточно эффективен амилорид.

Гиперкалиемия может развиваться при использовании калийсберегающих мочегонных средств или калиевых добавок у больных с нарушением функции почек, поэтому у них необходимо следить за концентрацией калия в крови.

Симптомы и  признаки гиперкалиемии за ключаются  в болях в животе, мышечной слабости, металлическом привкусе во рту, скованности и парестезии в руках и ногах, изменениях на ЭКГ в виде высокого зубца Т, снижения амплитуды зубца Р, расширения комплекса QRS. Однако иногда симптомы отсутствуют вплоть до внезапной остановки сердца. [3]

При выраженной гиперкалиемии необходимо создать условия для быстрого поступления калия из плазмы в клетки. Для этой цели наиболее эффективно внутривенное введение натрия гидрокарбоната (40–160 ммоль), его повторяют через несколько минут, если не исчезли изменения на ЭКГ. Кроме того, внутривенно вводят 20% раствор глюкозы в объеме 300–500 мл с добавлением инсулина (1 ЕД/3 г глюкозы).

При значительных изменениях на ЭКГ для устранения эффектов калия на миокард внутривенно вводят 10% раствор глюконата кальция в объеме 10мл, при необходимости введение повторяют через несколько минут. Кальций может потенцировать действие дигоксина, поэтому больным, принимающим сердечные гликозиды, его назначать опасно. Натрия гидрокарбонат и соли кальция нельзя смешивать, так как кальций при этом  выпадает в осадок.

Дополнительно больному с гиперкалиемией назначают  катионооменную смолу (полистирена  сульфонат) для приема внутрь и ректального  введения, что способствует выведению  калия через кишечник. [4]

Дефицит магния. Тиазидовые и петлевые диуретики вызывают значительные потери магния. Калийсберегающие мочегонные средства, возможно, также снижают потери магния. Его дефицит при лечении диуретиками редко достигает уровня, при котором развивается классическая картина повышенной нервно-мышечной возбудимости и судорог, но сердечные аритмии, главным образом желудочковые, встречаются и корригируются препаратами магния в виде хлорида, цитрата или глюконата. Кроме того, гипомагниемия может проявляться депрессией, мышечной слабостью, рефрактерной гипокалиемией и мерцательной аритмией, резистентной к дигоксину.

Гиповолемия может развиваться при передозировке препаратов. Острая потеря большого объема жидкости вызывает постуральную гипотензию и головокружение. Состояние хронической гиповолемии может развиваться и постепенно, особенно у лиц пожилого возраста. После начального улучшения состояния больной становится сонливым и заторможенным, у него повышается уровень мочевины в крови, но уровень натрия и хлоридов не изменяетея. Гиповолемия корригируется изменением дозы диуретика и более свободным режимом потребления жидкости. [2]

Задержка  мочи. Внезапно наступивший выраженный диурез может привести к острой задержке мочи у больных с   дисфункцией мочевого пузыря, например при увеличении   предстательной железы.

При длительном приеме мочегонных средств может  развиться  импотенция.

Гипонатриемия. Мочегонные средства могут вызвать гипонатриемию у больных, продолжающих употреблять обычные   количества воды. Возможно, что дополнительным механизмом развития гипонатриемии может служить увеличение высвобождения антидиуретического гормона. В этом случае   снижается общее содержание натрия в организме и уменьшается количество внеклеточной жидкости, при этом отеки   отсутствуют. Лечение предусматривает отмену мочегонных   средств. Можно внутривенно ввести изотонический раствор   хлорида натрия. Это состояние следует отличать от гипонатриемии, сопровождающейся отеками, которая может развиваться у некоторых больных с сердечной недостаточностью,   циррозом печени или нефротическим синдромом. В этой   ситуации следует ограничить потребление как натрия, так и   воды, так как объем внеклеточной жидкости увеличен, Гипонатриемия при неизмененном объеме внеклеточной жидкости   может сопровождать повышенную секрецию антидиуретического гормона, когда методом лечения может стать ограничение потребления воды наряду с другими мероприятиями. [8]

Задержка  солей мочевой кислоты. При лечении мощными диуретиками, такими как фуросемид, буметанид, и, возможно, в несколько меньшей степени этакриновой кислотой может наступить гиперурикемия, иногда с клиническими проявлениями подагры. Все умеренно действующие диуретики (тиазидовые и сходные с ними препараты) также могут вызывать гиперурикемию.

В ее развитии предполагают участие двух механизмов.   Во-первых, диуретики вызывают уменьшение объема жидкости в организме, в связи с чем увеличивается абсорбция   почти всех солей в проксимальных канальцах, в том числе уратов. Во-вторых, диуретики и мочевая кислота – это органические кислоты, конкурирующие за транспортные механизмы и обусловливающие переход этих веществ из крови в мочу. Гиперурикемию, вызванную диуретиками, можно устранить аллопуринолом или пробенецидом. [7]