Бронхиальная астма

Теофиллин. Теофиллин не должен применяться при бронхиальной астме в качестве препарата первого ряда

(А) [З]. У пациентов  с течением астмы, при котором  средние дозы ингаляционных ГКС  неэффективны, добавление к теофиллина  лечению ГКС может улучшить  контроль за течением астмы  и сократить потребность в  ГКС (В) [I]. Дозу теофиллина следует увеличивать постепенно путем титрации (С) [I].

Антихолинэргические средства. Препараты этой группы не рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для лечения бронхиальной астмы, за исключением случаев толерантности к действию бета₂-агонистов (С) [8].

Кетотифен не рекомендуется  для лечения бронхиальной астмы (В) [8].

Средства  доставки

При лечении бронхиальной астмы ингаляционный путь доставки бронхолитиков и противовоспалительных  препаратов является более предпочтительным, чем назначение этих лекарственных  средств перорально или парентерально (А) [З]. В последние годы существенно  расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно  принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяются со спейсером  или без него), порошковые ингаляторы (турбухайлер, дискхайлер, циклохайлер  и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (С) [8]. Согласно этому алгоритму, первоначально больным астмой следует  назначать лекарственные препараты  в виде дозированных аэрозольных  ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно  применять спейсер большого объема (объем > 0,75 л). Если же и при использовании  дозированного ингалятора со спейсером  больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять  их в течение всего дня, то ему  показано назначение препарата в  виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или дозированного  аэрозольного ингалятора «легкое дыхание».

Аэрозольный ингалятор  со спейсером показан для всех возрастных групп, у пожилых больных  и детей можно применять аэрозольный  ингалятор со спейсером, оснащенным лицевой маской (В). При использовании  любой системы доставки ингаляционных  препаратов необходимо периодически оценивать  технику ингаляции и проводить  обучение больных (А) [З].

Применение ингаляционных  ГКС через спейсер позволяет  уменьшить риск кандидоза полости  рта (А) [б]. При обострении бронхиальной астмы использование спейсера большого объема является эффективной альтернативой  применению небулайзера, при этом удается  в несколько (до 7-14) раз уменьшить  дозы бронхо-литических средств (А) [7]. Аэрозольные ингаляторы со

спейсером большого объема (>0,75 л) можно рекомендовать  и при тяжелых обострениях  астмы (А) [7].

Дозированные аэрозольные  ингаляторы столь же эффективны, как  порошковые ингаляторы (А), в том  числе аутохаллер (А) [3, 21].

Лечение бронхиальной астмы в условиях стационара

Признаком нестабильного  течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных  бета₂-агонистах (С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (А) [2, 8].

Пациенты, у которых  величины ОФВ₁ и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от индивидуального лучшего показателя (ИЛП) или должных величин (ПСВ<100 л/мин и ОФВ,<1,0 л) нуждаются в госпитализации в стационар (А) [7].

КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ  ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

1. Дополнительная терапия кислородом показана больным с обострением бронхиальной астмы и должна проводиться до тех пор, пока уровень сатурации не превысит 94% (D). Измерение газов артериальной крови показано больным в критическом состоянии с признаками гиперкапнии и при снижении сатурации < 90% (D) [16].
2. Бета₂-агонисты короткого действия относятся к препаратам первого ряда для лечения обострении бронхиальной астмы. Эти препараты назначаются в виде ингаляций, а титрация дозы производится с учетом объективных и клинических признаков бронхообструкции (А). Бета₂-агонисты не должны применятся внутривенно вместо ингаляций при лечении обострения БА (А), так как ингаляции сальбутамола более эффективны, чем его внутривенное назначение (А) [24]. Бронхолитики могут применяться парентерально в тех случаях обострении БА, когда назначение ингаляционных средств проблематично (например, при выраженном кашле) (С) [18].
3. Выбор средства доставки (дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А). Применение аэрозольного ингалятора со спейсером большого объема более предпочтительно, чем использование небулайзера, независимо от возраста и тяжести состояния больного (А) [3, 21].
4. Системные ГКС. Все больные, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи с обострением БА, являются вероятными кандидатами для назначения системных глюкокортикостероидов (А) (см. также показания к назначению системных ГКС; табл. 2). При тяжелом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС демонстрирует одинаковую эффективность (А), поэтому при обострениях бронхиальной астмы следует использовать пероральные ГКС (А) [З]. Преднизолон назначается перорально в дозе 30-60 мг ежедневно до тех пор, пока не купируется обострение и течение астмы не становится контролируемым, а показатели функции внешнего дыхания не возвращаются к исходным. Обычно бывает достаточным применение преднизолона в течение 7-14 дней, хотя лечение может быть продолжено до трех недель (С) [17]. Наибольший риск желудочно-кишечного кровотечения имеет место у больных, уже имевших в анамнезе кровотечения или применявших антикоагулянты (С) [25]. В том случае, если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед., отменять их прием следует одномоментно (С) [8].
5. Применение холинолитиков в сочетании с бета₂-агонистами можно рекомендовать при обострениях астмы средней тяжести, они также могут оказаться эффективными при тяжелых обострениях БА (А) [9].
6. Назначение теофиллина не показано в первые 4 часа пребывания пациента в стационаре (А) [7]. При лечении обострении бронхиальной астмы, резистентных к лечению, можно применять адреналин (внутримышечно и внутривенно) (В) [3, 18], сальбутамол (внутривенно), магния сульфат внутривенно (А), гелиокс (С) [16]. При экстренной интубации следует применять кетамин и сукцинилхолин (А) [16].

Таблица 2

Рекомендации  Британского торакального общества по назначению системных ГКС при  обострениях астмы (D) [25]

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В  УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА.

1. Все больные, поступившие в стационар по скорой медицинской помощи с обострением БА, должны получать системные глюкокортикостероиды (А) [8, 25] (табл. 2). Всем пациентам показано назначение ингаляционных ГКС в дополнение к терапии системными ГКС (D) [7].
2. Бета₂-агонисты короткого действия должны назначаться в ингаляционной форме, выбор средства доставки (дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер) зависит от характера проводимой терапии, доступности этих устройств и индивидуальных особенностей пациента (А) [3]. Применение аэрозольного ингалятора со спейсером большого объема более предпочтительно, чем использование небулайзера, благодаря быстрому ответу на лечение, простоте в титрации дозы и более эффективному использованию госпитального штата (А) [7].
3. Холинолитики можно применять в сочетании с бета₂-агонистами в течение 24-48 ч при тяжелых обострениях астмы и, возможно, при обострениях средней тяжести (А) [18].
4. Оценка ответа на лечение и критерии выписки пациента из стационара должны базироваться на результатах серии исследований ФВД и уровне контроля за симптомами (С) [8].
5. Пациенты с величиной ОФВ₁ и ПСВ < 40% от индивидуального лучшего показателя, больные с гиперкапнией, отсутствием ответа на лечение или отрицательной динамикой состояния должны продолжать лечение в условиях отделения интенсивной терапии (D) [8].
6. Обучение пациента, включая составление индивидуального плана лечения, должно происходить уже в период госпитализации (А) [8].
7. После выписки из стационара пациенты должны продолжить прием системных ГКС (30-60 мг/сут) по крайней мере в течение 7-10 дней (А) (примечание: на Западе, как правило, продолжительность госпитализации не велика) [7].
8. Пациенты, перенесшие тяжелое обострение бронхиальной астмы, должны быть осмотрены специалистом в период пребывания в стационаре или наблюдаться в амбулаторных условиях после выписки (D) [З].
9. Пациенты, у которых уровень достиг ОФВ₁ > 70% от должного, имеющие доступ к необходимым медикаментам, обладающие адекватной техникой ингаляции и получившие индивидуальный лечебный план, могут быть выписаны из стационара