Анафилактический шок

прослушиваются, может появиться  акцент II тона над легочной артерией. В

легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии центральной

нервной системы и отека  серозных оболочек мозга могут наблюдаться  тонические

и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадии нередко происходят

непроизвольная дефекация и мочеиспускание. При отсутствии своевременной и

интенсивной терапии возможность  летального исхода очень велика. Однако и

своевременная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.

В течении анафилактического  шока могут отмечаться 2—3 волны  резкого падения

АД. С учетом этого явления  все больные, перенесшие анафилактический шок,

должны быть помещены в  стационар. При обратном развитии реакции (при выходе

из анафилактического шока) нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб,

иногда со значительным повышением температуры, резкая слабость, вялость,

одышка, боли в области  сердца. Не исключена возможность  развития поздних

аллергических реакций. Так, существовала больная, у которой  на 4-е сутки

после перенесенного анафилактического  шока на ужаление осой развился

демиелинизирующий процесс. Больная погибла на 14-е сутки от аллергического

энцефаломиелорадикулоневрита.

После перенесенного анафилактического  шока могут развиться осложнения в виде

аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного

поражения нервной системы, вестибулопатии и др. В некоторых случаях

анафилактический шок является как бы пусковым механизмом латентно

протекающих заболеваний, аллергического и неаллергического генеза.

               4.Диагноз и дифференциальный диагноз.              

Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет

затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией

лекарственного препарата  или ужалением насекомым, характерные клинические

проявления без труда  позволяют поставить диагноз  анафилактического шока. В

постановке правильного  диагноза одно из главных мест отводится

аллергологическому анамнезу, естественно, если его удается собрать. Как

правило, развитию анафилактического  шока в анамнезе предшествуют более  легкие

проявления аллергической  реакции на какой-то медикамент, пищевой  продукт,

ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При развитии молниеносных

форм шока, когда больной  не успевает сказать окружающим о  контакте с

аллергеном, диагноз может  быть поставлен только ретроспективно.

Дифференцировать анафилактический шок необходимо от острой сердечно-

сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии (при судорожном

синдроме с потерей  сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием),

внематочной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими

болями в низу живота и  кровянистыми выделениями из влагалища), солнечных и

тепловых ударов, синокаротидных обмороков и др.

                            5.Лечение.                           

Исход анафилактического  шока часто определяется своевременной, энергичной и

адекватной терапией, которая  направлена на выведение больного из состояния

асфиксии, нормализацию гемодинамического  равновесия, снятие аллергической

контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости  и

предотвращение дальнейших аллергических осложнений. Медицинская помощь

больному, находящемуся в  состоянии анафилактического шока, должна

производиться четко, быстро, в правильной последовательности.

Прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в

организм (прекратить введение лекарственного препарата, осторожно  удалить

жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела). Выше места инъекции (ужаления)

положить жгут, если позволяет  локализация. Место введения лекарства

(ужаления) обколоть 0,1% раствором адреналина в количестве 0,2—0,3 мл и

приложить к нему лед для  предотвращения дальнейшего всасывания аллергена. В

другой участок ввести еще 0,3— 0,5 мл раствора адреналина.

Не теряя времени, уложить  больного в такое положение, которое  предотвратит

западение языка и аспирацию  рвотными массами. Обеспечить поступление  к

больному свежего воздуха, дать кислород.

Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического шока

являются адреналин, норадреналин и их производные (мезатон). Их вводят

подкожно, внутримышечно, внутривенно. Не рекомендуется введение в одно место

1 мл и более адреналина, так как, обладая большим сосудосуживающим

действием, он тормозит и  собственное всасывание; лучше вводить  его дробно по

0,3—0,5 мл в разные участки  тела каждые 10-15 мин. до выведения  больного из

коллаптоидного состояния. Дополнительно как средство борьбы с сосудистым

коллапсом рекомендуется  ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10% pa створа

кофеина. Если состояние  больного не улучшается, внутривенно струйно, очень

медленно ввести 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина в 10—20 мл 40% раствора

глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (или 1 мл 0,2% раствора

норадреналина; 0,1—0,3 мл 1% раствора мезатона). Общая доза адреналина

недолжна превышать 2 мл. Введение адреналина малыми дробными дозами более

эффективно, чем разовое  введение большой дозы, так как при низких дозах

препарата на первый план выступает  эффект (b-стимуляции, в больших —

a-стимуляции. Если вышеперечисленными мероприятиями не удается

добиться нормализации АД, необходимо наладить капельницу: в 300 мл 5%

раствора глюкозы добавляют 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора

мезатона, 125— 250 мг любого из глюкокортикоидных препаратов,

предпочтительно гидрокортизон-гемисукцинат, можно 90—120 мг пред-низолона, 8

мг дексазона или 8—16 мг дексаметазона. При отеке легких дозы

глюкокортикоидных препаратов следует увеличить. Диуретики при  отеке легких,

развившемся на фоне коллаптоидного состояния, противопоказаны, так как при

имеющейся потере плазмы в  сосудистом русле они дополнительно  увеличат ее, что

приведет к усилению гипотонии. Диуретики при отеке легких можно  применять

только после нормализации АД. Для коррекции сердечной недостаточности  в

капельницу вводят сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06%

раствор коргликона — 1 мл. Вводить со скоростью 40—50 капель в минуту.

Антигистаминные препараты  лучше вводить после восстановления показателей

гемодинамики, так как  они сами могут оказывать гипотензивное  действие,

особенно пипольфен (дипразин). Их вводят в основном для снятия или

предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не

являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно  или

внутривенно: 1% раствор димедрола, раствор тавегила или 2% раствор

супрастина (следует учесть, что супрастин нельзя вводить  при аллергии к

эуфиллину).

Кортикостероидные препараты  рекомендуется применять в любых  затянувшихся

случаях анафилактического  шока, а так как предугадать  с самого начала тяжесть

и длительность реакции невозможно, то следует проводить введение

глюкокортикоидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30— 60 мг

преднизолона или 125 мг гидрокортизона вводят подкожно, в тяжелых случаях

внутривенно струйно с 10 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора

хлорида натрия или в капельнице. Эти дозы можно повторять каждые 4 ч до

купирования острой реакции. В дальнейшем для предотвращения аллергических

реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения

аллергических осложнений рекомендуется применять кортикостероидные препараты

внутрь на протяжении 4—6 сут. с постепенным снижением дозы по 1/4— 1/2

таблетки в сутки. Длительность лечения и дозы препарата зависят от состояния

больного.

Для купирования явлений  бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется

внутривенно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического

раствора хлорида натрия (или 40% раствора глюкозы). При появлении

стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии

(адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необходимо по жизненным

показаниям произвести трахеостомию. При судорожном синдроме с сильным

возбуждением рекомендуется  ввести внутривенно 1—2 мл дроперидола (2,5—5 мг).

При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, рекомендуется ввести

однократно внутри мышечно 1 000 000 ЕД. пенициллиназы в 2 мл изотонического

раствора хлорида натрия. При анафилактическом шоке от бициллина пенициллиназу

вводят в течение 3 сут. по 1 000 000 ЕД. При отеке легких нужно ввести

внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы и

10 мл 2,4% раствора эуфиллина,  большие дозы глюкокортикоидных  препаратов.

Больному придать полусидячее положение, ноги опустить. Можно поочередно

накладывать на конечности жгуты (но не более 3 одновременно). При выраженном

отечном синдроме (отек легких, мозга) с успехом применялась инфузию

жидкостей с высоким осмотическим давлением (нативную плазму).

В последнее время за рубежом  широко применяется лечение больных  в состоянии

анафилактического шока с  выраженными гемодинамическими  расстройствами

введением больших количеств жидкости и плазмозаменителей (Либерман Ф.,

Кроуфорд Л., 1986; Fisher М.,1986, и др.). Предлагается ввести сначала

изотонический раствор хлорида  натрия в количестве до 1000 мл. Если не

последует ответной реакции  организма на это введение, целесообразно  в

дальнейшем использовать плазмозаменители. Рекомендуется человеческая нативная

плазма или ре-ополиглюкин, реоглюман, желатиноль. Количество вводимых

жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД. Однако этот метод

лечения анафилактического  шока (гипотензивный, отечного синдрома) необходимо

иметь в резерве, так как  порой именно он является методом  выбора после

применения всего противошокового комплекса.

Больного, находящегося в  состоянии анафилактического шока с выраженными

гемодинамическими расстройствами, необходимо тепло укрыть, обложить грелками

и постоянно давать ему кислород. Все больные в состоянии анафилактического

шока подлежат госпитализации на срок не менее 1 нед.

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной, интенсивной и

адекватной терапии, а  также от степени сенсибилизации организма. Купирование

острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического

процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных,

перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с

поражением жизненно важных органов и систем организма могут  представлять в

дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать  исход благополучным

можно только спустя 5—7 сут. после острой реакции.

                          6.Профилактика                         

Профилактика во многом зависит  от тщательно собранного аллергологического

анамнеза. Во-первых, по наблюдениям, ни в одном случае не развивался

анафилактический шок, если больной не контактировал ранее  с данным аллергеном

(не получал данный  лекарственный препарат или близкий  к нему по химическому

строению, не был ранее  ужален насекомыми и т. д.), так как  для развития

аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация. Во-вторых,

развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие

или средней тяжести проявления аллергической реакции, возникавшие ранее при

контакте с данным аллергеном. Это может быть повышение температуры  —

аллергическая лихорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, бронхоспазм, боли в

животе и т. д. В-третьих, при назначении лекарств больному с  лекарственной

аллергией следует помнить  о перекрестных реакциях в пределах группы из

препаратов, имеющих общие  детерминанты. Вообще не следует увлекаться

полипрагмазией без должных к тому оснований, назначением внутривенных

введений лекарственных  препаратов, если можно ввести его  внутримышечно или

подкожно, особенно больным  с аллергической конституцией. Такие больные в

обязательном порядке  должны оставаться в медицинском  учреждении не менее 30

мин. после введения лекарственного препарата. Такой же срок обязаны

выдерживать больные, получающие специфическую гипосенсибилизацию. В-

четвертых, больные, ранее  перенесшие анафилактический шок, должны иметь при

себе карточку с указанием  своего аллергена, а также анафилактический набор,

который следует употребить в случае надобности. Для оказания немедленной

медицинской помощи в каждом медицинском учреждении должен быть

противошоковый набор ("шоковая аптечка"): 2 резиновых жгута, стерильные

шприцы (по 2, 10, 20 мл), одноразовая  система для внутривенной инфузии, по

5—6 ампул препаратов  —0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора  норадреналина,

1% раствора мезатона, антигистаминные препараты, 5% раствор эфедрина,

растворы эуфиллина, 40% глюкозы, изотонический раствор 0,9% хлорида  натрия,

30 мг раствора преднизолона, 125 мг раствора гидрокортизона-гемисукцината,

кордиамина, кофеина, коргликона, строфантина в ампулах, пенициллиназы в