Анафилактический шок

     Анафилактический шок – это вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быстро развивающимися общими проявлениями: снижение АД, температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом  гладкомышечных органов.

     Частота анафилактического шока  у людей за последние 30-40 лет  увеличилась, за счет увеличения  заболеваемости аллергическими  болезнями.

      Анафилактический шок может развиваться при введении в организм лекарственных и профилактических препаратов, проявление инсектной аллергии и на пищевые продукты.

      Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм и вызывать шоковую реакцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойства  препарата, частоты его применения.

      Довольно часто шоковую реакцию вызывают антибиотики. В практике  часто наблюдается анафилактический шок на введение рентгеноконтрастных веществ, анастетиков, витаминов и многих других препаратов.

      Анафилактический шок может быть  одним из проявлений инсектной  аллергии на ужаления перепончатокрылыми  насекомыми. В настоящее время  в США ужаления насекомыми  рассматриваются как серьёзная причина роста случаев анафилактического шока, часто влекущая за собой смертельный исход. В нашей стране при обследовании более 500 пациентов с аллергией на ужаления перепончатокрылыми  насекомыми диагностировались различные варианты анафилактического шока в 77% случаев.

     На время развития анафилактического  шока влияет путь введения  аллергена в организм. Анафилактические  реакции при парентеральном  пути  введения аллергена развиваются  в течение нескольких минут,  часа (иногда немедленно, «на кончике иглы»).  Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном  и пероральном  применении препарата, но в таких случаях позднее, по мере всасывания препарата.

     Отмечено, что частота случаев  анафилактического шока увеличивается с возрастом. Это связано с увеличением сенсибилизации по мере воздействия

различных агентов. Так, например, у новорожденных  и маленьких детей не бывает тяжёлой  общей реакции на ужаление, для  того, чтобы развилась аллергия на яд жалящего насекомого, необходима сенсибилизация в виде предшествующих ужалений. Тяжёлый анафилактический шок может развиться и у ребёнка при предшествующей сенсибилизации. С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организма уменьшаются, и обычно организм приобретает хронические заболевания. Тяжёлый анафилактический шок в сочетании с сердечно- сосудистым заболеванием  - потенциально летальная комбинация.

     Клинические проявления анафилактического  шока обусловлены комплексом  симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока.

      Клиническая картина анафилактического шока разнообразна. При анализе 500 случаев анафилактического шока различного генеза ( ужаление перепончатокрылыми насекомыми, воздействие лекарств, специфическая гиперсенсибилизация) не наблюдалось даже 2 – х случаев, клинически идентичных по сочетанию симптомов, времени развития, тяжести течения, продромальным явлениям и др.

     Существует закономерность: чем  меньше времени прошло от момента  поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина  шока. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 3-10 минут после попадания в организм аллергена.

      После лечения анафилактического шока существует период невосприимчивости, так называемый рефракторный период, который длится 2-3 недели. В это время проявления аллергии исчезают (или значительно снижаются). В дальнейшем степень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиническая картина последующих случаев анафилактического шока, даже если она возникает спустя месяцы и годы, отличается от предыдущих более тяжёлым течением.

      При менее тяжёлом течении  шока «малая симптоматика» может  быть представлена следующими  явлениями: чувство жара с резкой  гиперемией кожных покровов, общее  возбуждение или, наоборот, вялость,  депрессия, беспокойство, страх смерти, пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах, сжимающие боли за грудиной. Могут отмечаться кожный зуд, сыпь, отеки типа Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, зуд и першение в горле, спастический сухой кашель и др. Клиническая картина  развивается  в срок от нескольких минут до часа. Кожный зуд и крапивница  проявляются не во всех случаях. При тяжёлом течении анафилактического шока кожные проявления  (крапивница, отёк Квинке) отсутствуют. Они могут появиться спустя  30-40 минут от начала реакции и как бы завершают её. Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клиническими проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта (спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея). Отмечается тахикардия, пациенты жалуются на боли в области сердца сжимающего характера.

       Гемодинамические расстройства  при анафилактическом шоке бывают  различной степени тяжести –  от умеренного снижения артериального давления с субъективным ощущением полуобморочного состояния до тяжёлой гипотензии с длительной потерей сознания (в течение часа и дольше), у больного  резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов, заострившиеся черты лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта. Артериальное давление очень низкое или не определяется, пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, могут наблюдаться тонические и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадии нередко происходят непроизвольная дефекация и мочеиспускание. При отсутствии своевременной и интенсивной терапии возможность летального исхода очень велика, но и современная энергичная помощь е всегда может его предотвратить.

    В течение анафилактического шока могут отмечаться повторно резкое падение артериального давления. С учетом этого все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стационар в срок не менее 2 недели. При обратном развитии реакции (при выходе из анафилактического шока) нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным повышением температуры, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца.

    Не исключена возможность развития  поздних аллергических реакций.

    Медицинская помощь больному, находящемуся  в состоянии анафилактического шока, должна производиться четко, быстро, в правильной последовательности.

     Прежде всего необходимо прекратить  дальнейшее поступление аллергена  в организм (прекратить введение  лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела).

    Уложить больного в такое положение, которое предотвратит западение языка и аспирацию рвотными массами. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха, дать кислород.

     Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического шока являются адреналин, норадреналин и их производные (мезатон). Внутривенно струйно, очень медленно ввести 0,5-1 мл 0,1% адреналина в 10-20 мл  0,9% изотонического раствора хлорида натрия (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина; 0,1- 0,3 мл 1% раствора мезатона). Введение адреналина малыми дробными дозами более эффективно, чем разовое введение большой дозы. Если вышеперечисленными мероприятиями не удается добиться нормализации артериального давления, необходимо заполнить капельницу: в раствор глюкозы 5%- 300 мл добавляют 125-250 мг гидрокортизона, можно 90-120 мг преднизолона.

      При отеке лёгких дозы глюкокортикостероидных  препаратов следует увеличить.  Диуретики при отеке легких, развившемся на фоне коллаптоидного состояния, противопоказаны, так как при имеющейся потере плазмы в сосудистом русле они дополнительно её, что приведёт к усилению гипотонии. Диуретики при отеке лёгких можно применять только после нормализации артериального давления.

     Для коррекции сердечной недостаточности  в капельницу вводят сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона – 1 мл. Вводить со скоростью 40-50 капель в минуту.

      Необходимо введение антигистаминных  препаратов. Их вводят внутривенно: 1% раствор димедрола, раствор тавегила, 2% раствор супрастина (при аллергии  к эуфиллину супрастин вводить нельзя).

      Кортикостероидные препараты рекомендуется   применять в любых затянувшихся  случаях анафилактического шока, а так как предугадать с самого начала тяжесть и длительность реакции невозможно, то следует проводить введение глюкокортикостероидных препаратов в любом периоде. Дозы можно повторять каждые  четыре часа до купирования острой реакции. В дальнейшем для предотвращения аллергических реакций и предупреждения аллергических осложнений рекомендуется применять кортикостероидные препараты внутрь на протяжении 4-6 суток с постепенным снижением дозы. Длительность лечения и дозы препарата зависят от состояния больного.

     Для купирования явлений бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется ввести раствор  эуфиллина 2,4%- 10 мл с 10мл - 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта от комплексной терапии необходимо по жизненным показаниям произвести трахеостомию.

    При судорожном синдроме с  сильным возбуждением рекомендуется  ввести внутривенно 1-2 мл дроперидола.  Больному придать полусидячее  положение, ноги опустить. Можно  поочерёдно накладывать на конечности  жгуты (не более 3-х одномоментно).

     Больного находящегося в состоянии анафилактического шока с выраженными гемодинамическими расстройствами, необходимо тепло укрыть, обложить грелками и постоянно давать ему кислород.

     Прогноз при анафилактическом  шоке зависит от своевременной,  интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает ещё благополучного завершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2-5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут предоставлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным можно только спустя  5-7 суток после острой реакции.

     Профилактика во многом зависит от тщательно собранного аллергологического анамнеза.

• По наблюдениям, ни в одном случае не развивался анафилактический шок, если больной не контактировал ранее с данным аллергеном (не получал данный лекарственный препарат, не был ранее ужален насекомыми и т.д.), так как для развития аллергической реакции необходимо предшествующая сенсибилизация.
• Развитию анафилактического шока предшествуют какие-либо лёгкие или средней тяжести проявления аллергической реакции, возникавшие ранее при контакте с данным аллергеном. Это может быть повышение температуры – аллергическая лихорадка, кожный зуд или сыпь, бронхоспазм, боли в животе и т.д.
• При назначении лекарственных препаратов больному с лекарственной аллергией следует помнить о перекрестных реакциях.
• Больные ранее перенесшие анафилактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор, который следует употребить в случае надобности.

Для оказания немедленной медицинской  помощи в каждом медицинском учреждении должен быть противошоковый набор «шоковая аптечка». Медицинский персонал должен быть проинструктирован для оказания помощи при анафилактическом шоке.