Владимир Михайлович Бехтерев

       Как бы то ни было, обе эти формы болезни и в особенности психоневрастения или психастения представляются не столько неврозами, сколько психозами и потому они в последнее время вполне по праву получают название психоневрозов.

       Что касается эпилепсии, то мы должны иметь в виду, что, наряду с большими приступами, в которых обнаруживается временная полная утрата нервно-психической деятельности, следовательно, симптом, несомненно, психического характера, и вместе с тем тонические клонические судороги, представляющие симптом нервного характера, имеются обыкновенно и приступы малой или так называемой психической эпилепсии, при которой все явления протекают в так называемой психической сфере. Если мы затем примем во внимание существование особых изменений характера у эпилептиков, частое развитие психической слабости и временное появление психических расстройств в форме так называемых эпилептических психозов, то станет понятным, что мы здесь имеем дело с таким неврозом, при котором чисто нервные симптомы нередко уступают по своей силе и по значению симптомам психического характера.

     Кроме того, нельзя не принять во внимание, что настоящий психоз, как и  психоневроз, сближаются между собой  не только потому, что симптомокомплекс тех и других представляет много общего между собой, но вместе с тем и потому, что общие психоневрозы дают основание к развитию так называемых переходных или смешанных форм. И в самом деле, неврастения, психастения, меланхолия, ипохондрия и даже истерия в начале своего развития имеют вообще так много общего между собой, что требуется нередко продолжительное наблюдение, чтобы окончательно остановиться па том или другом диагнозе.

     Если  мы затем углубимся в патогенез  заболеваний, известных под названием  психоневрозов или больших неврозов, то должны будем иметь в виду главным образом то или другое нарушение обмена, приводящее к изменению функций нервней системы вообще и мозговой коры в особенности. По крайней мере этот взгляд, основывающийся на исследованиях обмена веществ, в последнее время приобретает все более и более прав и по отношению к так называемой генуинной эпилепсии. Равным образом имеются ясные указания и па зависимость истерии и неврастении от нарушения в обмене веществ.

     С другой стороны, многие из психических  расстройств, особенно меланхолия, мания, острая аменция и некоторые другие, также в основе своей имеют нарушение в обмене веществ, в пользу чего по крайней мере могут быть приведены многие данные.

       Итак, не может быть сомнения, что психические болезни и общие нервные, а в частности, черепно-мозговые болезни в патолого-биологическом смысле представляют собой если не одно целое, то во всяком случае трудно обособляемые друг от друга области патологии, вследствие чего они нередко и изучаются в курсе медицинских наук в одной клинике, разделенной на два отделения, из которых одно служит для психических, а другое для нервных больных.

     Переводя  на практический язык все вышесказанное, можно утверждать без риска впасть в преувеличение, что нельзя претендовать на основательное изучение психических болезней без знакомства с нервными болезнями и, с другой стороны, нельзя быть хорошим невропатологом, не будучи знакомым и с психическими болезненными состояниями.

       Тем не менее практическая важность обособления психических больных от больных всех других категории и в том числе нервных приводит к необходимости выделения психических больных как от нервных, так и от иных соматических Сольных. В этом отношении мы должны сказать, что хотя и невозможно го многих случаях строго научное обособление психических болезненных состояний от нервных, но в практических видах все те случаи, где изменения психической сферы обнаруживаются в течение всего болезненного состояния и где они имеют преобладающее значение, можно признавать психическими болезнями, тогда как другие поражения нервной системы, в которых психические изменения играют меньшее значение по сравнению с нервными или представляются эпизодическими в течение болезненного состояния, могут и должны быть признаваемы нервными болезнями.

       На том же основании и некоторые соматические заболевания, например, тифы и др., несмотря на частое обнаружение в течение болезни ясных симптомов со стороны нервно-психической сферы, не относятся к категории психических заболеваний.

       Та тесная связь, которая существует между психическими и нервными болезнями, естественно, сближает психиатрию с остальной медициной, так как нервные болезни всегда стояли в тесной связи с другими медицинскими науками. Но не в меньшей, если еще не в большей мере психиатрию сближают с остальными медицинскими науками новейшие взгляды на происхождение многих психических болезней, как на результат самоотравления организма.

     С этим вместе для огромного большинства  психических заболеваний должно быть признано, что лежащее в основе их поражение мозговых функций не является первичным и самостоятельным, а обусловливается аутоинтоксикациями и действием токсических начал, поражающих весь вообще организм и в том числе нарушающих функции высших центров нервной системы и их сочетательных связей. Иначе говоря, дело не идет в этих случаях о первичном поражении собственно головного мозга, а о поражении всего организма; самые же психические болезни являются совокупностями функциональных расстройств или связанных с общими условиями жизнедеятельности организма и нарушением его отправлений в форме аутоинтоксикации того или другого рода, или связанных с влиянием общей инфекции и действием тех или других токсинов на мозг. В этих случаях изменения, происходящие в мозгу, могут быть рассматриваемы лишь как производные основного поражения организма, имеющего свою этиологию, свое развитие, течение и даже исход в той мере, в какой на него не оказывают влияния те или другие терапевтические мероприятия.

     Если  такие органы, как центральная  нервная система, при этом поражаются в большей степени, чем другие части организма, то это может обусловливаться самой инфекцией или аутоинтоксикацией и избирательным ее свойством подобно другим ядам, обладающим этой особенностью, далее, — чрезвычайной нежностью самой ткани мозга, особыми функциональными и иными условиями, ставящим мозг при данных условных в положение locus minoris resistentiae, индивидуальными особенностями данного организма, приобретаемыми по наследству и условиями прошлой жизни и т. п.

       При этом и те анатомические изменения в мозгу, которые открываются в такого рода случаях, лишь в известном числе являются непосредственными виновниками психических расстройств, чаще же они служат производными аутоинтоксикации, как и те психические расстройства, которые являются ее последствием. Дело идет в этом случае об изменении состава крови и развитии в ней химических продуктов и токсинов, которые, отравляя нервную ткань, с одной стороны, вызывают в ней расстройство функциональной деятельности, а с другой, действуя в течение известного времени в виде более или менее длительных влияний, вызывают изменения мозговой ткани.

     В этих случаях последние нам не могут служить объяснением болезненных  симптомов, как изменения мозговой ткани при введении в организм внешних, так называемых интеллектуальных ядов не объясняет нам тех функциональных расстройств нервно-психической сферы, которые ими обусловливаются. Дело в том, что интоксикации, как и аутоинтоксикации могут вызывать функциональные расстройства деятельности мозговых клеток, производя временные изменения в мозговом кровообращении и динамические изменения в питании клеток мозга без стойких структурных их изменений. Если впоследствии при хронических отравлениях в клетках и обнаруживаются уже более-стойкие структурные изменения, то они являются последствием продолжительного нарушения питания и отравления клеток и, следовательно, сами по себе как явления вторичные не могут быть принимаемы за основу функциональных расстройств психической сферы.

     К этому следует добавить, что и  изменения нервной ткани, производимые различными ядами, могут быть более или менее сходственными и даже одинаковыми, так как в сущности влияние ядов не столько действует непосредственно на протоплазму клетки, сколько на условия ее питания, нарушение которых и приводит к более или менее одинаковым изменениям структуры клетки, несмотря на различие действия ядов.

       Само собой разумеется, что упомянутые структурные изменения мозговых клеток, обусловленные аутоинтоксикациями, не безразличны для нервно-психических отправлений, но мы большей частью не можем с определенностью указать их значение в общей картине заболевания, пока дело не идет о невознаградимой атрофии нервных клеток и волокон, сопровождающейся развитием слабоумия.

     Все вышеизложенное приводит нас к выводу, что корни душевных болезней, если исключить сравнительно редкие случаи психических расстройств, обусловленных травматическими повреждениями черепа, лежат не в головном мозгу, а в нарушении жизнедеятельности организма, обусловленном теми или иными внутренними дефектами или внесенными извне общими болезнетворными началами, причем от всех других болезненных состояний они отличаются лишь тем, что в результате нарушенной жизнедеятельности организма выдвигается на первый план по резкости внешних проявлений функциональное или органическое нарушение деятельности мозга, приводящее к психическим расстройствам.

     Только  что изложенное сближает психические  болезни с общими соматическими  болезнями, так как здесь, как  и в обыкновенных болезненных  процессах, дело идет также об общих  аутоинтоксикациях или интоксикациях организма, влиянию которых подвергаются по преимуществу высшие центры головного мозга, заведующие психическими отправлениями, тогда как сопутствующие им соматические расстройства оказываются крайне слабо выраженными и мало заметными.

     Из вышеизложенного очевидно, что следует совершенно отказаться от анатомического принципа в объяснении разнообразных психических расстройств, наблюдаемых при душевных болезнях. Как бы тонки ни были современные методы исследования нервной ткани мозга, они в большинстве случаев открывают нам в сущности лишь результаты действия на мозг аутоинтоксикаций и интоксикаций, которые, отравляя нервную ткань, собственно и лежат в основе психических расстройств, а не те анатомические изменения, которые являются результатом их воздействия на мозг. Иначе говоря, основа душевных или психических болезней должна быть патолого-физиологическая, а не патологоанатомическая, причем последние если и играют роль в развитии психических расстройств, то лишь роль вторичного, а не первичного фактора. При этом, конечно, не умаляется и значение патологоанатомических изменений мозговой ткани, особенно в случаях, где как в органических психозах, они достигают крайне резкой степени своего развития и приводят к местным или разлитым разрушительным процессам, но тем не менее и в большинстве органических психозов патологоанатомические изменения мозговой ткани не составляют первичной основы патологического процесса, часто поражающего весь организм или по крайней мере коренящегося в поражении внечерепных органов.

     Все вышесказанное должно существенным образом влиять, с одной стороны, на клиническое исследование и распознавание  душевных болезней, с другой стороны, на их терапию.

     Прежде  всего необходимо отрешиться от того взгляда, что проявления психических болезней, как мы их наблюдаем в клинике, служат выражением анатомических изменений мозга, и, следовательно, нет основания доискиваться и анатомической основы в разделении психозов, несмотря на сделанные в этом отношении попытки со стороны известных психиатров.

       Сами по себе психические расстройства или симптомы в виде психического возбуждения, угнетения и безразличия, в виде иллюзий и галлюцинаций, в виде нарушений в закреплении и оживлении следов, в виде расстройств сочетательной деятельности, ненормальных влечений и т. п. еще не говорят нам о сущности данного заболевания, как и другие симптоматические состояния из области внутренних болезней, например, водянка, желтуха, кашель и т п., не говорят нам о сущности того болезненного процесса, который лежит в их основе. Поэтому в симптоматическом отношении в известные периоды могут представлять внешнее сходство совершенно различные душевные болезни, а потому для правильной оценки психического расстройства ничуть не достаточно довольствоваться только наблюдением одних симптомов душевной болезни и выдвигать их как основу для диагностики душевных болезней, как это делается многими еще и по сие время.

     Напротив  того, только наблюдение всей совокупности симптомов, как психических, так  и физических, та или другая смесь этих симптомов, их сочетание и течение, а равно и исследование всего организма с физической стороны и, между прочим, в отношении его наследственного и, в частности, семейного расположения, в отношении его возраста и телесного и умственного развития, в отношении присутствующих в организме отклонений или его индивидуальных особенностей, в отношении ранее перенесенных физических и психических болезней, а также бывших ранее излишеств того или иного рода или иных отягчающих моментов дают тот материал, при сопоставлении которого мы получаем возможность правильно оценивать данное психическое заболевание.

     Если  при этом остается невыясненным для  нас действительный источник развития болезненного психического состояния, то во всяком случае, приняв во внимание все вышеуказанные данные, мы характеризуем всю совокупность условий и внешних особенностей данного болезненного состояния, причем можем быть уверены, что при совпадении этих условий в другом организме и при общем сходстве внешних проявлений психоза мы встретимся с одинаковым по существу психическим заболеванием, хотя бы его внешние проявления в зависимости от тех или других случайных моментов и представляли некоторые своеобразные особенности и отличия.