Переломы лодыжек

Если  состояние мягких тканей или общие  противопоказания не позволяют применить  скелетное вытяжение или аппарат  внешней фиксации при нестабильных переломах с вывихом, можно выполнить  временную трансартикулярную фиксацию спицами.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение показано при открытых переломах, переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей, смещенных  переломах типа А, незначительно  или четко смещенных переломах  типа В, переломах типа В с повреждением синдесмоза, переломах типа С, смещенных переломах внутренней лодыжки, заднего края.

Цели  оперативного лечения переломов  лодыжек:

- анатомически  точное восстановление костей, особенно  малоберцовой;

- удаление  фрагментов хряща;

- стабильный  остеосинтез, дающий возможность проведения функционального лечения.

Наиболее  благоприятное время остеосинтеза – первые 6-8 часов после травмы, время, когда существует только гематома и не образовались пузыри напряжения и большой отек. Если же пузыри напряжения и  сильный отек уже возникли, с операцией следует подождать 4- 6 дней, пока отек не будет снят благодаря приподнятому положению ноги, медикаментозному лечению или криотерапии. До операции после закрытой репозиции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.

Для оперативной  фиксации переломов лодыжек используют винты, полутрубчатые, 1/3 трубчатые  и конструктивные пластины, аппарат  внешнего фиксации. В исключительных случаях прибегают к остеосинтезу спицами. При стандартном методе вначале следует стабилизировать наружную лодыжку, а затем перейти к ликвидации повреждения внутренней. Отступать от этой последовательности следует в тех случаях, когда внутреннюю лодыжку заклинило в неправильном положении и дельтовидная связка попала между внутренней лодыжкой и таранной костью, что не позволяет вправить наружную лодыжку.

С целью  минимизации операционной травмы можно  выполнить закрытый остеосинтез  канюлированными винтами.

Лечение открытых переломов лодыжек осуществляют в соответствии с общими правилами лечения открытых переломов. Если состояние мягких тканей настолько тяжелое, что невозможен внутренний остеосинтез, положение блока таранной кости в вилке голеностопного сустава может быть зафиксировано с помощью наружного фиксатора. Внутренний остеосинтез проводят после заживления раны мягких тканей средней тяжести и большим задним фрагментом иногда можно использовать комбинацию пластинки для малоберцовой кости и медиально – наружный фиксатор.

При травмах  голеностопного сустава часто возникают сочетанные повреждения костей и связочного аппарата, поэтому к хирургическому лечению следует подходить обдуманно, планировать операцию заранее.

Перед операцией с целью гемостаза  накладывают жгут. Для остеосинтеза применяют прямой или слегка дугообразный разрез непосредственно перед или за лодыжками. Следует избегать препарирования слоями, следить за тем, чтобы не повредить края раны давлением или смещением крючком.

Анатомические вариации поверхностного малоберцового  нерва, пересекающего наружную лодыжку, многообразны, поэтому этот нерв при операции должен быть верифицирован и надежно защищен.

Хирургические доступы должны быть достаточными. Слегка дугообразный, производимый позади внутренней лодыжки доступ является альтернативным в случаях, когда  треугольник Фолькмана планируется вправлять открыто. Поскольку этого нельзя исключить при каждом смещенном переломе, следует выбирать задний доступ с возможностью расширения вдоль тыльно-медиального края большеберцовой кости при всех «трехлодыжечных» переломах.

Перед операцией больному необходимо сообщить об альтернативных методах лечения, при необходимости -  назначить средства для профилактики тромбоза.

Послеоперационный период.

В послеоперационный  период после удаления дренажа Редона начинают раннее функциональное лечение. Рекомендуется выполнять активное тыльное и подошвенное сгибание, а также легкое вращение стопы. Следует признать, что для большинства пациентов повседневная ходьба с костылями означает большую ограниченность, чем ходьба с гипсом на голени. Если у пациента возникают проблемы с костылями или из личных или профессиональных соображений он хочет от них отказаться как можно скорее, то существует альтернатива при восстановлении достаточной подвижности голеностопного сустава благодаря раннему функциональному лечению через 10 дней после операции можно наложить гипс, который следует носить до конца 6-й недели после операции. Функциональное послеоперационное лечение требует от пациента готовности к сотрудничеству и со стороны врача – дифференцированной слежки с жестким контролем. При наличии больших охватывающих поверхность сустава линий перелома или переломов с компрессией пациент должен избегать нагрузки.

После остеосинтеза винтами при отсутствии раздражения мягких тканей можно  обойтись без удаления металла. Это относится также и к 8-образной проволочной петле. После остеосинтеза пластиной решение об удалении металла зависит от состояния мягких тканей и возраста пациента. В случае если металлический имплантат должен быть удален, то это можно выполнить через 4 месяца после травмы.

Прогноз.

При анатомической  репозиции, стабильно-функциональном остеосинтезе и интенсивных занятиях лечебной физкультурой, как правило, достигается хороший результат. На прогноз кроме точного вправления и фиксации влияет первичное повреждение хряща. В перспективе следует чаще применять титановые имплантаты, которые реже отторгаются и их можно не удалять. С технической точки зрения более эффективно применение канюлированной винтов.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы.

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. – М.: Клиника-плюс, 2002.
2. С.Р. Гиршин. Клинические лекции по неотложной травматологии. – М.: 2004 г.
3. В.Н.Гурьев. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. – М.:Медицина,1971 г.
4. Г.П. Котельников, А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко.Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки студентов старших курсов. 2-е изд., перераб. и доп. – Самара: Самарский Дом печати, 2001 г – 480 стр.
5. В.В. Ключевский. Хирургия повреждений. – Диа-Ярославль, 1999 г.
6. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. – М.: Книга-плюс, 2002 г. – 480 стр.