Анатомия и физиология больших слюнных желез

     Слюнокаменную болезнь можно распознать на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов осмотра и пальпации. Однако наличие камня и его локализацию необходимо подтвердить рентгенологически. На рентгенограммах дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока. Камень дистального отдела протока хорошо виден в боковой проекции. Сиалографию проводят только после стихания обострения.

     Лечение зависит от стадии воспалительного  процесса. При обострении калькулезного сиалоаденита показано такое же лечение, как и в остром периоде. При отсутствии отделяемого из протока и неэффективности консервативного лечения следует рассечь проток над камнем. Камни небольших размеров могут выделяться самопроизвольно. Если есть признаки абсцедирования в области расположения камня, показано вскрытие и удаление при этом камня. В хронической стадии калькулезного сиалоаденита удаляют камень из протока или железы; при невозможности этого производят экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удаление камней из протоков проводят в амбулаторных условиях, из желез – в условиях стационара.

     Лечение может считаться успешным и законченным  при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные слюнокаменной болезнью раз в полгода нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы. Об этом можно судить на основании оценки секреторной функции и результатов цитологического исследования.

     Изучение секреторной функции слюнных желез в отдаленные сроки после операции позволило установить, что через год функция слюнных желез в значительной степени восстанавливается. Степень восстановления ее тем больше, чем меньше выражены признаки хронического воспаления слюнных желез. Путем сиалографии определяют изменения, происходящие в железе после удаления камня. На основании некоторых наблюдений можно заключить, что, несмотря на клиническое благополучие, грубые изменения в протоках в поздней стадии сохраняются длительное время. В клинически выраженной и начальной стадиях наступает обратное развитие изменений протоков железы. Если мелкие камни удалить не удается, то п/к вводят галантамин или лучше терапия пилокарпином. Увеличение секреции способствует перемещению мелких камней из железы в проток. С этой целью назначают слюногонную диету. Иногда камни выделяются самопроизвольно через естественное устье. 

     ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 

     Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% наблюдений по отношению к общему количеству опухолей, возникающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%).  

     Классификация опухолей слюнных желез:

  1. Доброкачественные опухоли:

     а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);

     б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;

  2. Местнодестрирующие опухоли (промежуточная  группа):

     а) ацинозноклеточная опухоль.

  3. Злокачественные опухоли:

     а) эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная  карцинома, недифференцированная карцинома, аденокис-тозная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль;

     б) злокачественные опухоли, развивающиеся  в полиморфной аденоме;

     в) неэпителиальные опухоли (саркома);

     г) вторичные (метастатические) опухоли. 

     КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 

     Ретенционные кисты чаще наблюдаются на слизистой оболочке губ, реже щек. Они образуются вследствие закупорки протоков малых слюнных желез, чаще возникающей при прикусывании его зубами. Ретенционная киста представляет собой образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, размером 0,5-1,5 см, синеватой окраски. Образование располагается поверхностно, непосредственно под слизистой оболочкой, состоит из капсулы, в которой заключена светлая желеобразная жидкость. Хирургическое лечение: удаление кисты вместе с оболочкой.

     Ранула – ретенционная киста, развивающаяся из протоков и долек подъязычной слюнной железы. Киста располагается непосредственно под слизистой оболочкой вблизи уздечки языка. Образование безболезненное, эластичной консистенции, голубоватого цвета, в нем находится бесцветная, вязкая жидкость, похожая на белок куриного яйца. Хирургическое лечение: операция цистостомия.

     Кисты больших слюнных желез. Киста поднижнечелюстной железы развивается в одной из долек, растет медленно, располагается в поднижнечелюстной области. Образование безболезненное, мягко-эластичной консистенции, не спаяно с кожей. При больших размерах киста проникает в полость рта, располагаясь в области ее дна. В этих случаях киста напоминает песочные часы.

     Киста околоушной слюнной  железы – ограниченное безболезненное образование, эластичной консистенции. Кожа над ним в цвете не изменена, собирается в складку. Содержимое кисты – мутная, бесцветная с примесью слизи жидкость.

     Диагностика кист проводится с помощью пункции, проводят также двойное контрастирование, цитологическое исследование.

     Лечение – хирургическое. Киста поднижнечелюстной  слюнной железы удаляется, одновременно производится экстирпация слюнной  железы. Киста околоушной железы также  удаляется, прилегающие участки  околоушной слюнной железы резецируются, лицевой нерв сохраняется. 
 
 
 
 

1. Доброкачественные опухоли

 

• Аденома

     Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоушные слюнные железы. Состоит из мономорфных  эпителиальных структур, напоминающих ткань железы. Характеризуется медленным ростом; опухолевый узел имеет упруго-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболезненный. Опухоль имеет капсулу, ограничивающую ее от нормальной ткани железы.

• Аденолимфома

     Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медленным ростом, безболезненна, Консистенция мягко-эластическая, имеет капсулу. Опухолевой узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани. Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме. Характерной особенностью таких опухолей является расположение их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкой уха. Воспаление – почти обязательный спутник этих опухолей, поэтому подвижность их ограничена. На разрезе – ломкие, бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют преимущественно мужчины пожилого возраста.

• Полиморфная аденома

     Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе  случаев поражаются околоушные слюнные  железы. Растут медленно, безболезненно. Могут достигать больших размеров. Несмотря на это пареза лицевого нерва не бывает. Консистенция опухоли плотная, поверхность бугристая. При поверхностном расположении опухоли под капсулой – подвижна.

     Полиморфные аденомы обладают рядом особенностей:

1. Могут  быть первично множественными (мультицентрический рост). Так, Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полностью околоушных слюнных желез обнаружил множественные опухолевые зачатки. По мнению некоторых исследователей, первичная множественность этих опухолей отмечается в 48% наблюдений.

2. Полиморфные  аденомы имеют «неполноценную» капсулу, которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосредственно к паренхиме железы.

3. Имеют  сложное микроскопическое строение. В состав узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного происхождения (эпителий + миксохондроподобные + костные структуры).

4. Возможна  малигнизация (озлокачествление) в  5,8% (Паникаровский В.В.). В этом  случае опухоль приобретает все  признаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост, ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких контуров, появление болей. Типичным признаком озлокачествления полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.  

2. Промежуточные опухоли

 

• Ацинозно-клеточная  опухоль

     Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной железы. 

3. Злокачественные опухоли

 

• Мукоэпидермоидная опухоль

     Составляет 10,2%, чаще выявляется у женщин в возрасте 40-60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное течение опухоли. Преобладает поражение околоушных слюнных желез. Клинически очень похожа на полиморфную аденому: имеет плотно-эластическую консистенцию, медленный рост. Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью, некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой границы. Злокачественные формы (50%) характеризуется болями, неподвижностью опухоли, плотностью. Иногда возникают очаги размягчения. После травмы возможно изъязвление. Иногда определяются свищи с отделяемым, напоминающим густой гной. У 25% больных встречаются метастазы. Злокачественные варианты опухоли радиочувствительны, доброкачественные-радиорезистентны. После лечения часто возникают рецидивы. На разрезе – ткань гомогенной структуры серовато-белого цвета с полостями, заполненными чаще всего гноем.

• Цилиндрома

     Встречается в 9,7%, по другим данным – в 13,1% наблюдений. Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюнные железы, но бывают и в больших – преимущественно в околоушной. Одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Клиника очень вариабельна и зависит, в частности, от локализации опухоли. У некоторых больных протекает как полиморфная аденома. Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицевого нерва, малая подвижность опухолевого узла. Поверхность бугристая. Имеется псевдокапсула. Рост инфильтративный. На разрезе неотличима от саркомы. Регионарное метастазирование – в 8-9%. У 40-45% больных отдаленное метастазирование осуществляется гематогенным путем в легкие, кости скелета. Опухоль склонна к рецидивам.

• Карцинома

     Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим  вариантам различают: плоскоклеточный  рак (эпидермоидная карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В 21% случаев возникает в результате малигнизации доброкачественной опухоли. Чаще болеют женщины старше 40 лет. Примерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы. Анамнез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли. Новообразование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы. В начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при поверхностном расположении. Вследствие инфильтрации окружающих тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль может спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватый цвет. Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва. В запущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости, причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательных мышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарные лимфоузлы бывает у 40-50% больных. Иногда метастатические узлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. Отдаленные метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроскопически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слоистый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупные кисты. Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.

• Саркомы

     Встречаются в слюнных железах достаточно редко – 0,4-3,3%. Источниками опухолевого  роста являются гладкие и поперечно-полосатые  мышцы, элементы стромы слюнных желез, сосуды. Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосаркомы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, гемангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.

     Клиника во многом определяется вариантом гистологического строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей. На первых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвижность. Рост быстрый. Рано изъязвляется кожа, разрушаются близлежащие кости. Активно метастазируют гематогенным путем.

     Ретикуло - и лимфосаркомы имеют эластическую консистенцию, нечеткие границы. Растут очень быстро, распространяются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов. Эти разновидности сарком более склонны к регионарному метастазированию, а отдаленные метастазы редки. Никогда нет поражения костей.

     Гемангиоперицитома  исключительно редка. Встречается в двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.