Комплаенс пациента

Комплаенс  при злокачественных   
новообразованиях: 

• Больные  с онкологической  патологией нарушают  рекомендации врача  реже, чем с другими  хроническими заболеваниями. Хотя часть врачей  при выявлении  злокачественного  процесса не информируют  пациентов о диагнозе, больные в большинстве  случаев догадываются  о тяжести своего  состояния. Рак воспринимается  большинством людей  как тяжелая болезнь, быстро приводящая  к смерти. Поэтому  при обнаружении  опухолевого процесса  больной начинает  лечение в надежде  на выздоровление  или продление  жизни, несмотря на  то что лучевая  или химиотерапия  ассоциируется в  сознании пациента  с тяжелыми побочными  эффектами. Поскольку  лечение злокачественных  новообразований, как  правило, проводится  в стационаре, соблюдение  терапии контролируется  в большей степени  врачами и медицинскими  сестрами, чем самим  больным. Однако в  некоторых случаях  терапевтическое  сотрудничество онкологических  больных остается  недостаточным. Отсутствие  комплаенса в большинстве  случаев связано  с недооценкой  пациентом тяжести  своего состояния (гипонозогнозия  и анозогнозия  на этапе "отрицания" онкологического  заболевания), развитием  депрессии или  побочными эффектами  лечения. На поздних  стадиях болезни  терапевтическое  сотрудничество, как  правило, высоко, так  как паллиативная  терапия, в том  числе прием анальгетиков, облегчает мучительное  состояние больного. Однако в этот  период некоторые  больные, например  врачи, осведомленные  о тяжести своего  состояния, могут  отказаться от  проведения лучевой  или химиотерапии. Для обеспечения  комплаенса больных  злокачественными  новообразованиями  необходимы психологическая  поддержка больного  членами семьи  и медицинскими  работниками, патронаж  больных на дому.

 
 
Комплаенс при  хронических инфекционных   
заболеваниях: 
 

• При  лечении ВИЧ-инфекции важно достичь  понимания больным необходимости  четкого соблюдения назначений  врача. Это связано с тем, что  снижение дозировки антиретровирусных  препаратов всего лишь на 5–10% от рекомендуемой дозы существенно  уменьшает подавление репликации, формирует устойчивость к лечению  в связи с быстрым размножением  и мутацией вируса в организме. Хотя общеизвестно, что ВИЧ-инфекция  приводит к смерти, по данным  ВОЗ, только треть ВИЧ-инфицированных  придерживаются медицинских рекомендаций. Низкая приверженность терапии  связана со сложным лекарственным  режимом, необходимостью многократных  суточных приемов большого количества  препаратов, соблюдения диеты из-за  несовместимости лекарств с некоторыми  продуктами. Лекарственная терапия  ВИЧ-инфекции плохо переносится. Возникновение диареи, тошноты, рвоты, периферической нейропатии в  условиях длительного приема  лекарств заставляет больных  нарушать режим лечения. Высокая  цена антиретровирусных препаратов, необходимость приобретения сопутствующих  лекарств, также влияют на следование  рекомендациям врача. Больные ВИЧ-инфекцией  часто сталкиваются с социальной  изоляцией, потерей поддержки в  семье. Реактивные психические расстройства (депрессия) или предшествующая психическая  патология (наркомания, психопатия) значительно  затрудняют возможность начала  терапии и поддержания комплаенса. Для обеспечения терапевтического  сотрудничества больных ВИЧ-инфекцией  необходима организация постоянной  психологической помощи со стороны  врачей, родственников больного, психологов  и социальных работников. Большое  значение имеет развитие программ  по обеспечению этой группы  больных бесплатными лекарствами.

Комплаенс  при кожных заболеваниях : 

• Основными  факторами, обеспечивающими  терапевтическое  сотрудничество при  хронических кожных  заболеваниях, например  псориазе или экземе, являются субъективное  ухудшение состояния  и стигматизация  больных. Тягостные  ощущения, в первую  очередь зуд, доставляют  больным значительный  дискомфорт. Изменение  кожных покровов  нарушает взаимоотношение  больных с окружающими  из-за стыда и  понимания своей  непривлекательности (самостигматизация). Брезгливое отношение  окружающих к внешности  больного или их  страх перед заражением  усиливает социальную  изоляцию пациента. Поэтому у больных  с хронической  кожной патологией  первоначально, как  правило, формируется  установка на выздоровление. Желание вылечиться  особенно выражено  у больных с  высоким уровнем  образования и  активной жизненной  позицией. У некоторых  пациентов, например  при сверхценном  отношении к своей  внешности, изменение  кожных покровов  играет роль сильнейшего  психотравмирующего  фактора. В этих  случаях необходимость  устранения косметического  дефекта полностью  овладевает сознанием  больного, доминирует  в иерархии мотивов, подавляя другие  жизненные потребности. С другой стороны, при низкой эффективности  лечения, частых рецидивах  заболевания, его  большой продолжительности  ценность лечения  в глазах больных  падает. В определенной  степени это связано  с тем, что больные  привыкают к своему  заболеванию, "сживаются" с ним. Кроме того, может произойти  разочарование больного  в успешности современных  методов терапии. Для формирования  и поддержания  терапевтического  сотрудничества при  кожных заболеваниях  большую роль играет  психологическая  и социальная поддержка  больного врачом  и членами семьи.

Комплаенс  при неврологических  заболеваниях : 

• Больные, перенесшие инсульт, часто теряют способность  к самообслуживанию  из-за развития  двигательных расстройств  и нарушения чувствительности. Гибель нервной  ткани приводит  к развитию психоорганического  синдрома со снижением  критики, эмоциональными  расстройствами, нарушением  памяти и осмысления  ситуации. Поскольку  стационарное лечение  таких больных  контролируется медицинским  персоналом, то основные  препятствия к  достижению терапевтического  сотрудничества возникают  на амбулаторном  этапе терапии. В  этой ситуации  первостепенное значение  в проведении лечения  имеет участие  семьи больного. Родственникам  больного необходимо  объяснить значение  терапии и дать  четкие рекомендации  по лечению в  домашних условиях. У одиноких больных  большую роль играет  патронаж медицинскими  и социальными  работниками. При  нарушении двигательной  активности у психически  сохранных больных  необходимо обеспечить  удобство приема  лекарств, например  оставлять препараты  для разового приема  в специальной  емкости рядом  с креслом пациента. 
  

Комплаенс  при психических  заболеваниях : 

• При  психической патологии достигнуть  терапевтического сотрудничества  сложнее, чем при соматических  заболеваниях. Это связано с особенностями  клинической картины психических  расстройств. У больных психозами (шизофрения, маниакально-депрессивный  психоз, органические психозы) часто  отсутствует критика к своему  состоянию. Болезненность психопатологических  переживаний (бред, галлюцинации, расстройства  настроения) отрицается пациентами. Попытки оказания медицинской  помощи воспринимаются ими как  насилие и вызывают активное  противодействие. Нежелание принимать  лечение может быть связано  с бредовым толкованием событий: например, назначение лекарств может  трактоваться больным как попытка  отравления. При выраженной депрессии  больной может не принимать  лекарства не только из-за отсутствия  критики к своему состоянию, но  и вследствие ощущения бесперспективности, бессмысленности жизни, двигательной  заторможенности. Убедить или уговорить  больных принимать лекарства  в период психоза почти невозможно, поэтому лечение психозов начинается  в стационаре. Улучшение состояния, формирование критики к переживаниям  способствуют достижению комплаенса, больные начинают принимать лекарства  без принуждения, продолжают лечение  после выписки. Однако при амбулаторной  терапии терапевтическое сотрудничество  непродолжительно. Чаще всего нарушение  медицинских рекомендаций связано  с развитием побочных эффектов, которые особенно тяжело переносятся  больными в домашних условиях; опасением, что лечение может  повредить здоровью; стигматизацией ("лекарства не дают мне забыть  о болезни"). Обеспечение комплаенса  в период амбулаторного лечения  достигается благодаря диспансерному  наблюдению, вовлечению семьи в  процесс лечения, образовательным  программам, применению комплаенс-терапии. Большое значение имеет доверие  больного к врачу .

Комплаенс  в педиатрии : 

• Психика  ребенка отличается от психики  взрослого человека. В детском  возрасте эмоции более развиты, чем мышление, первая сигнальная  система преобладает над второй. Восприятие заболевания у детей, внутренняя картина болезни ограничиваются  переживанием неприятных физических  ощущений. Ребенок не прогнозирует  последствий болезни, не может  оценить пользу терапии. От окружающих  он ждет помощи, которая быстро  облегчит его состояние. Прием  лекарств у детей контролируется  их родными. Однако родственники  могут столкнуться с нежеланием  ребенка принимать лекарства  из-за испуга перед таблеткой; прошлого опыта, когда прием лекарств  вызвал неприятные ощущения ("таблетка  горькая"); страха укола. При нежелании  ребенка принимать лечение необходимо  использовать игровые методы, цель  которых заключается в повышении  интереса и мотивации к приему  лекарств. Приоритет отдается препаратам  в цветной оболочке, которая, однако, не должна пугать ребенка, форме  драже или сиропа с приятным  вкусом. Терапевтическое сотрудничество  в педиатрии может нарушаться  из-за несогласия родных ребенка  с рекомендациями врача, основанного  на особой жизненной позиции  или недоверии к врачу ("лекарства  вредны для здоровья", "Вы  лечите не так, как нужно"). Для  убеждения родных ребенка в  необходимости выполнения назначений  врача полезно воспользоваться  помощью коллег, пригласив их  на совместную консультацию; предложить  осмотр другого специалиста, заручившись  его поддержкой; отдельно побеседовать  со всеми взрослыми членами  семьи, чтобы выделить возможного  партнера 

Комплаенс  у больных пожилого  и старческого 
возраста : 

• У  пожилых больных часто выявляется  сразу несколько болезней, поражающих  разные органы и системы, лечение  которых проводится разными специалистами. Хронический обструктивный бронхит, ишемическая болезнь сердца, венозная  недостаточность, диабет, хронический  холецистит, глаукома требуют проведения  специфической терапии. Больные  вынуждены принимать большое  количество лекарств в разных  дозировках и в различное время, своевременно приобретать препараты. Сложный режим терапии затрудняет  формирование терапевтического  сотрудничества. Появление побочного  эффекта от приема одного лекарства  может нарушить комплаенс к  другим хорошо переносимым препаратам. 
  В старческом возрасте больные часто теряют способность к самообслуживанию из-за снижения выносливости к нагрузкам, общего одряхления, нарушения зрения (катаракта), неврологических расстройств (парезы, нарушение функции тазовых органов), психических изменений (психоорганический синдром), патологии костной системы (перелом шейки бедра). Беспомощность пациента нарушает комплаенс даже в случае его согласия с предложенным лечением, готовностью лечиться. Соблюдение режима терапии у таких больных обеспечивается благодаря помощи членов семьи или домашних сиделок. У более сохранных пациентов полезно использовать специальные приспособления для приема лекарств, звуковые сигналы, напоминающие о приеме препаратов. Важно, чтобы лекарства хранились в доступном месте или на виду у больного. Необходимо в понятной форме объяснить больному, как нужно принимать лекарства, предоставить четкие письменные инструкции. Поддержанию терапевтического сотрудничества способствует активный патронаж таких больных на дому.

Заключение 
 

• Комплаенс (англ. – compliance) – все чаще встречающееся  в отечественной литературе понятие, которое, к сожалению, не имеет  дословного перевода. Если следовать  его определению как MeSH-термина (т. е. предметного определения), то комплаенс  – это добровольное следование  пациента предписанному ему режиму  лечения. Он предусматривает «терпеливое  участие больного в принятии  решения в вопросах, имеющих отношение  к здоровью». Общефилософское определение  предполагает конкретизацию термина  для практической работы. Здесь  нет единого мнения на этот  счет. Упрощенное понимание комплаенса  как исполнительности пациентов, распространившееся в медицинской  среде, явно нуждается в дальнейшей  детализации. 
  Мы понимаем под комплаенсом комплекс мероприятий, направленных на безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций в целях максимально быстрого и полного выздоровления (в случае острого заболевания) или стабилизации состояния (при хронической болезни). На наш взгляд, подобное определение позволяет рассматривать проблему не только и не столько с позиций исполнительности больного, сколько с точки зрения создания медицинским работником условий для понимания больным ее необходимости. Таким образом, комплаенс складывается из двух частей и предусматривает действия со стороны врача и пациента.

Список  используемой литературы: 

• 1.  Банщиков Ф.Р. Комплайенс в  психиатрии: реальность и перспективы.  Психиат. и психофармакотер. 2006;  3 (4).
• 2. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии. Психиат. и психофармакотер. 2004; 6 (4).
• 3. Sair A, Bhui K, Hag S et al. Improving treatment adherence among patients with chronic psychoses. Psychiat Bull 1998; 22: 77–81.
• 4. Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обусловливающие отказы от психофармакотерапии больных депрессивными расстройствами (Обзор). Психиат. и психофармакотер. 2004; 6 (5).
• 5. Бородин В.И., Пучков И.И. Отказы от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Рос. психиат. журн. 2005; 6: 45–9.
• 6. Пучков И.И. Типология и распространенность отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Рос. психиат. журн. 2005; 5: 45–8.