Автор работы: Пользователь скрыл имя, 12 Ноября 2011 в 16:15, история болезни
2. Пол: мужской
3. Возраст: 67 г.
4. Постоянное место жительства: г. Витебск, 3-я Тираспольская 9-9
5. Место работы, профессия: пенсионер
6. Дата и время поступления в стационар: 18.09.11
7. Кем направлен больной: доставлен
Цвет – желтый
Реакция – кислая
Относительная плотность – 1017
Белок – нет.
Глюкоза – нет.
Билирубин – отрицат.
Уробилин – положит.
Эпителий – 0-1
Лейкоциты – ед.
мочевина 4,4 ммоль/л, общий билирубин 19мкмоль/л, общий белок 67 г/л, холестерин 4,2 ммоль/л, глюкоза 4,6 моль/л, АлАТ 14 МЕ, АсАТ 12 МЕ
Эр. 5,2х1012/л, Hb 164 г/л,ЦП 0,94, L 8,4х109/л, L фрмула: п 4%, с 64%, э 5%, л 20%
Ритм синусовый, 75 уд. в минуту. Горизонтальное положение э.о.с.
Резко
снижен вольтаж зубцов ЭКГ в стандартных
отведениях.
| Признак | Пневмония | Опухоль | Туберкулез | Хронический бронхит, обострение |
| Повышение температуры тела | + | - | -/+ | + |
| Кашель | + | +/- | + | + |
| Мокрота | +, вязкая, с прожилками крови | Может быть, с прожилками крови | +\- | +, вязкая или жидкая, в большом или малом количестве, прозрачная, гнойная |
| ОАК | Увеличение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ | - | +/- | Увеличение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ |
| Рентгенография органов грудной клетки | Инфильтративные ищменения | Чаще округлые тени, для уточнения томографию, КТ, МРТ, мокрота на цитологию | Тени различного характера, для уточнения мокрота на БК | Изменения минимальны в корнях легких, без инфильтрации в легочной ткани. |
На оснований данных анамнеза заболевания (злоупотребляет алкоголем много лет, нарастает снижение памяти на текущие события, утрачивает навыки самообслуживания, путается в событиях недавнего прошлого. Слабодушен, интересы ограничены простейшими потребностями), изменения в поведении на кануне поступления: стал злобным, раздражительным, звонил в РОВД , мотивируя тем, что его соседка засунула в замочную скважину спичку, оборвала телефонный кабель.
Клинический диагноз:
Хроническое бредовое расстройство, декомпенсация.
10.Лечение пациента
С целью купирования бредовой симптоматики :
Tab.Triftazini -0,005 утром.
Tab. Chlorprothixeni-0,015 утром и вечером.
С нормотимической целью:
Tab.Carbomazepini -0,2;
в 8.00, 15.00, 22.00.
23.09.11 Общее состояние удовлетворительное. Т 36,80С.
Жалоб не предъявляет.
всесторонне, в полной мере. Контакту доступен. На вопросы отве-
чает по существу, односложно. Наличие заболевания у себя
отрицает. В своей госпитализации винит соседку. Интересуется
выпиской. Мышление паралогичное, малопродуктивное.
Фиксирован на своих
Симптоматики не обнаруживает. Эмоционально не устойчив.
Сон, аппетит достаточный. АД 120/80 мм.рт.ст. Ps 68 уд. в минуту
Панасевич Виктор Васильевич, 1947 г.р., поступил 18.09.11 с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 390С, кашель с отделением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты. Был обследован физикально (На симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах левого легкого. По средней и задней подмышечным линиям слева выслушивается крепитация.), лабораторно (L 12,4х109/л, СОЭ 56 мм/ч, L фрмула: п14 с62 э1 м8 л15, Сахар 13 ммоль/л, СРП 66 мг/л), инструментально (Rtg ОГК: Слева в верхней доле изменения инфильтративного характера. Левостороння полисегментарная пневмония). Выставлен клинический диагноз:
Основной: Внегоспитальная очаговая пневмония в верхней доле слева средней степени тяжести.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 тип, стадия субкомпенсации.
Произведено лечение: С целью купирования бредовой симптоматики :
Tab.Triftazini -0,005 утром.
Tab. Chlorprothixeni-0,015 утром и вечером.
С нормотимической целью:
Tab.Carbomazepini -0,2;
в 8.00, 15.00, 22.00.
Выписан 30.05.11 с выздоровлением.
Рекомендовано:
рациональный режим труда и отдыха,
ведение здорового образа жизни.