Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

     Анализ  развития систем здравоохранения показывает, что при доле расходов на здравоохранения существенно меньше всех стран, включая такие развивающиеся как Китай и Индия в России существенно выше показатели инфраструктуры: числа врачей и больничных коек, что автоматически означает низкий объем финансирования инфраструктуры в удельном весе, что не может не сказаться на состояние системы здравоохранения.

1.3 Страхование как основа финансирования здравоохранения

     К началу прошлого столетия во многих странах  мира были приняты законы о страховании  работающих на случай болезни, инвалидности, старости, безработицы. Согласно этим законам в формировании страховых взносов помимо самих работников стали участвовать владельцы предприятий, выплачивавшие от 25 до 40%. Позднее в страховые фонды стали поступать субсидии и дотации государства.

     Чем больше государство вносило средств в систему медицинского страхования, тем больше оно контролировало этот процесс.

     В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около 18% населения земного шара. Можно выделить три наиболее распространенные системы медицинского страхования:

     "замещающая" система в Германии - граждане могут выбрать государственную или коммерческую форму страхования;

     "дублирующая" система в Великобритании и Испании - параллельное, конкурентное развитие обязательного государственного и частного медицинского страхования с правом их совместного использования;

     "дополнительная" система Франции - используется гражданином вследствие неполного охвата всех слоев населения или неполным покрытием стоимости проводимого лечения со стороны государства.

     Типичным  представителем третьей модели, в  котором финансирование здравоохранения  происходит преимущественно за счет частного сектора, являются США.

     Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему финансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом, с конкретными условиями становления и эволюции данного общества.

     Каждой  системе страхования свойственны  те или иные недостатки. "Замещающая" система страхования Германии дает возможность выбора между государственной и коммерческой формой страхования. Это способствует тому, что 10% богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения. А это нарушает один из принципов страхования, когда богатые платят за бедных, здоровые за больных. В то же время это создает более сильную конкуренцию между страховыми кассами, которая еще более усиливается из-за большого количества "больных касс".

     Гонорарный  метод оплаты врачей (оплата за услугу) нацеливает врачей на более дорогие методы лечения и его затягивание, так как каждое посещение и процедура дает врачу доход.

     Однако  гонорарный метод оплаты позволяет  связать оплату с реально предоставляемым  объемом услуг. С точки зрения пациентов, гонорарный метод дает определенную гарантию получения достаточного объема медицинских услуг. Известно, что финансирование здравоохранения за счет частного страхования приводит к исключению из этих систем значительной части населения, относящейся к группам высокого риска (17% США), а также бурному росту расходов, которые частные страховые компании не в состоянии контролировать. На сегодняшний день люди, имеющие страховку либо финансовые ресурсы, получают самое лучшее в мире медицинское обслуживание, в то время как наиболее нуждающиеся в нем - бедные слои населения, хронические больные, семьи с одним родителем - не получают даже основного лечения.

     Несмотря  на все отрицательные стороны  американской системы здравоохранения, следует признать, что медицинское  обслуживание (если оно доступно) в США самое лучшее в мире. Более того, больше половины финансирования мировых медицинских исследований осуществляется в США, и, как следствие, большая часть Нобелевских премий после Второй мировой войны была получена именно американцами.

2. Проблемы финансирования здравоохранения в Российской Федерации

2.1 Современное состояние российского здравоохранения

     Отечественное здравоохранение в настоящее  время находится в тяжелом  положении. Показатели здоровья населения ухудшаются. В России сохраняется низкая рождаемость. Средняя продолжительность жизни граждан Российской Федерации ниже, чем в индустриально развитых странах. Остаются высокими показатели смертности в зрелом возрасте. Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. Такое положение еще больше усугубляется кризисными явлениями в экономике страны.

     В 2008 г. продолжился рост рождаемости, начавшийся с 2006 г. За 3 года коэффициент рождаемости увеличился почти на 19%, в том числе в 2008 г. - на 7%. Вместе с тем происходившие с того же 2006 г. позитивные изменения показателя смертности населения приостановились. Это связано с тем, что проект "Здоровье" вошел в число приоритетных, и его выполнение Президент страны взял под личный контроль. ⁵

     Успех проводимых экономических преобразований в сфере здравоохранения, включая  финансовое обеспечение отрасли, во многом зависит от решения ряда ключевых вопросов.

     Прежде  всего для успешного функционирования здравоохранения и возможности выполнения задач, возложенных на отрасль, необходимо решить вопрос, связанный с оценкой характера затрат на здравоохранение. Несмотря на предпринятые попытки осуществить экономическую реформу в отрасли, теоретические подходы к оценке роли и места здравоохранения в системе общественного воспроизводства во многом остались прежними. Не произошло переоценки роли и места здравоохранения в экономической системе. Это находит свое проявление главным образом в общем размере финансовых ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения.

     В России расходы на здравоохранение  остаются по-прежнему не связанными с  объективными потребностями воспроизводства  населения. Подтверждением этого служит тот факт, что общая величина расходов на здравоохранение по отношению к валовому внутреннему продукту находится ниже необходимого уровня для оказания медицинской помощи в современных условиях. По оценкам Всемирной организации здравоохранения для нормального обеспечения воспроизводства рабочей силы на цели здравоохранения в современных условиях необходимо выделять не менее 6% валового внутреннего продукта. Минимальная величина средств, направляемых в отрасль, определяется условиями простого воспроизводства. Размер финансовых ресурсов, поступающих в сферу здравоохранения, должен обеспечить покрытие затрат, связанных с сохранением здоровья трудовых ресурсов как важного фактора производственного процесса. Таким образом, количественные параметры инвестирования средств в сферу здравоохранения объективно детерминированы. Поэтому общество не свободно в выборе масштабов вложений финансовых ресурсов в здравоохранение.

     В ведущих зарубежных странах расходы  на здравоохранение, независимо от применяемой  модели финансового обеспечения  отрасли, достигают большего удельного  веса в ВВП, чем в Российской Федерации.

     В этой связи дальнейшее проведение экономической  реформы в здравоохранении, прежде всего, должно осуществляться в направлении  теоретического переосмысления места  и роли отрасли в экономической  системе, а это, в свою очередь, должно повлиять на размер финансовых ресурсов, направляемых в отрасль.

     В 2008 г., как и в предыдущем году, сохранялся высокий темп прироста финансирования здравоохранения из федерального бюджета: в номинальном выражении расходы выросли на 36% - со 169,8 млрд до 231,4 млрд руб. (в 2007 г. - на 33%). В реальном выражении увеличение составило 14,5%. Начавшийся финансовый кризис не сказался на размерах затрат на здравоохранение из федерального бюджета в 2008 г⁶.

     Утвержденный  бюджет на 2009 г. отразил достаточно оптимистичную позицию государства: ассигнования на здравоохранение запланированы в размере 272,2 млрд руб., что означает практически сохранение прошлогоднего уровня затрат в реальном выражении. А при утверждении в декабре 2008 г. Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 г.57 правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования этой Программы за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное медицинское страхование. Подушевой норматив затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год был увеличен в 1,7 раза - с 4,5 тыс. руб. в 2008 г. до 7,6 тыс. руб. в 2009 г. (табл.21). Такого роста затрат за 1 год трудно было бы ожидать даже при благоприятной экономической ситуации. В сложившейся бюджетной системе формальное увеличение данного норматива вряд ли оказало бы серьезное влияние на органы власти субъектов РФ, побуждая их к пересмотру бюджетных приоритетов в пользу здравоохранения. А в условиях вызванного кризисом сокращения доходов региональных бюджетов в 2009 г. такое решение девальвирует значимость проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2008 году основными доминантами изменений в системе здравоохранения были реализация Национального проекта "Здоровье", завершение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а также разработка новой концепции развития здравоохранения.

     Национальный проект "Здоровье", первоначально рассчитанный на 2 года - 2006- 2007 гг., был продолжен в 2008 г. Но внимание к нему средств массовой информации резко ослабло после проведения президентских выборов. Размеры финансирования проекта из федерального бюджета уменьшились со 116,0 млрд руб. в 2007 г. до 100,2 млрд руб. в 2008 г. С учетом затрат из средств Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования общие расходы на проект составили 118,8 млрд руб. в 2008 г. по сравнению со 139,5 млрд руб. в 2007 г. ⁷ Все это подтверждает, что проект преследовал прежде всего краткосрочные политические цели. 

     Таблица 3

Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской  помощи, предусмотренные программами  государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, руб. ⁸

     В 2008 г. были практически прекращены закупки диагностического оборудования для амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальных образований и автомобилей скорой медицинской помощи, уменьшены расходы на иммунизацию населения. В итоге доля финансирования мероприятий в рамках приоритета "Развитие первичной медицинской помощи" резко уменьшилась - с 48,0 до 34,9%. Зато в 2008 г.6,5% бюджета проекта составили затраты на развитие новых высоких медицинских технологий, которые раньше в Национальный проект не включались, а финансировались по другим статьям федерального бюджета. Возросли расходы и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, их доля увеличилась с 12,5 до 20,2%. В целом с учетом новых мероприятий в структуре Национального проекта заметно выросла доля расходов на развитие стационарной помощи - с 33,2 до 42,8%. В 2008 г. усилилось отставание темпов строительства новых центров высоких медицинских технологий от первоначальных планов.

     Вместе  с тем анализ содержания и реализации Национального проекта в прошедшем  году позволяет констатировать: этот проект не в состоянии обеспечить существенное продвижение в решении коренных проблем российской системы здравоохранения. Плохие показатели здоровья населения, плохая защита населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний, неравенство в распределении бремени таких расходов и неравенство в доступности медицинской помощи между различными социальными и территориальными группами, низкая эффективность системы здравоохранения - решение этих проблем невозможно без масштабных преобразований в организации и финансировании здравоохранения. В Национальном проекте для этого недостаточно финансовых ресурсов и не предусматривается каких-либо крупных институциональных изменений.

     В 2008 г. был завершен федеральный пилотный проект, проводившийся с июля 2007 г. в 19 субъектах РФ.

     Пилотный  проект включает 5 компонент:

     переход к одноканальному финансированию - апробируется в 12 регионах из 19. В шести регионах апробируется использование "расширенных" тарифов оплаты медицинской помощи в системе ОМС. Если по общему правилу тарифы в действующей системе ОМС возмещают пять видов затрат ЛПУ - заработная плата, начисления на заработную плату, приобретение медикаментов, мягкого инвентаря и расходы на питание пациентов, то "расширенные" тарифы - дополнительно и другие виды затрат;

     внедрение федеральных стандартов медицинской помощи в механизмы финансирования ЛПУ апробировалось в 13 регионах;