Место и роль добровольного медецинского страхования на страховом рынке в РФ

     6.ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

     Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но перечислены самые основные.

 

      2.4 Договор добровольного медицинского страхования

 

     Добровольное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

     Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

     Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

     -наименование сторон;

     -сроки действия договора;

     -численность застрахованных;

     -размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

     -перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

     -права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

     Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

     В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

     Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис (см. Приложение).

     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

     2.5 Правила добровольного медицинского страхования

 

     По настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил.

     В объем страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС.

     1.Страхователи.

     1.1На условиях настоящих Правил могут быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:

     1.1.1Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

     1.1.2Юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

     Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования (см. примечание к Правилам). На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах (см. примечание к Правилам).

     2.Объект страхования.

     2.1Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

     2.2По договору страхования Застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования (п.3.2), в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

     3.Страховой случай.

     3.1Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

     Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.

     3.1.1Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

     -с получение травматического повреждения, в состоягнии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

     -с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

     -с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен то такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

     -с умышленным причинением себе телесных повреждений.

     Во всех случаях, перечисленных в п.3.1.1, решение вопроса о возможности получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

     3.1.2Страховщик имеет право не оплачивать лечение Застрахованного, если:

     -застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

     -застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

     В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

     При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ и договором страхования.

     3.2Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

     3.2.1На условиях «Полной страховой ответственности».

     При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования (см. примечание к Правилам).

     3.2.2 На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».

     При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

     3.2.3На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».

     При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

     4.Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты.

     4.1Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

     4.2Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком.

     4.3Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п.3.2), выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования (п.4.1), срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

     4.4Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваться периодически в течения срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования.

     4.5Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем наличными деньгами представителю Страховщика или перечислены на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов.

     5.Срок действия договора страхования.

     5.1Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

     6.Порядок заключения и оформления договора страхования.

     6.1Для заключения договор в страхования Страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением.

     6.1.1Если Страхователем выступает физическое лицо - гражданин (п. 1.1.1), в заявлении указываются:

     - фамилия, имя, отчество Страхователя;

     - фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);

     - возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;

     - пол Страхователя (Застрахованного);

     - домашний адрес и телефон;

     - условия страхования (в том числе особые условия);

     - срок страхования;

     - предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

     Страховщик имеет право проверить достоверность указанных Страхователем данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные данные, Страховшик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.

     Если достоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (в соответствии со ст.23 Закона РФ «О страховании»).

     6.1.2Если Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются:

     -наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;

     -условия страхования (в том числе особые условия);

     -программа медицинского страхования.

     К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:

     -фамилий, имен, отчеств;

     -домашних адресов и телефонов;

     -пола.

     6.2Страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение пяти дней после поступления письменного заявления Страхователя.

     Договор страхования оформляется страховым полисом.

     6.2.1Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: