Медмцинское страхование в России

Введение

     Медицинское страхование представляет  собой совокупность видов страхования,  предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового  обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных  расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     Формирование системы социального  страхования представляет собой  комплексную проблему, решение которой будет зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.

     Личное страхование, так же  как и имущественное, может  осуществляться в форме обязательного и добровольного страхования.

     В обязательном порядке страхуется  жизнь и здоровье военнослужащих, граждан, призванных на военные  сборы, лиц рядового и начальствующего  состава органов внутренних дел  РФ, государственной противопожарной  службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы. 
 
 
 
 

1.Сущность  медицинского страхования

     Медицинское страхование является  формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

- обязательном (ОМС)

- добровольное (ДМС)

     1.1 Обязательное медицинское  страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных  Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

     Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

    1) обеспечение за счет средств  обязательного медицинского страхования  гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

    2) устойчивость финансовой системы  обязательного медицинского страхования,  обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

    3) обязательность уплаты страхователями  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

    4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

    5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

    6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

     Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. Субъектами  обязательного медицинского страхования  являются:

    1) застрахованные лица;

    2) страхователи;

    3) Федеральный фонд.

2. Участниками  обязательного медицинского страхования  являются:

    1) территориальные фонды;

    2) страховые медицинские организации;

    3) медицинские организации.

     Страхователями при обязательном  медицинском страховании являются:

органы  исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения;

- организации,  физические лица, зарегистрированные  в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

     Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, осуществляющие  медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

     Медицинскими учреждениями в  системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические  учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие  учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. 
 
 
 

    Персонифицированный учет в сфере обязательного  медицинского страхования

    1. Персонифицированный учет в сфере  обязательного медицинского страхования - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

    Целями  персонифицированного учета являются:

    1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

    2) создание условий для осуществления  контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

    3) определение потребности в объемах  медицинской помощи в целях  разработки программ обязательного  медицинского страхования.

    3. Персонифицированный учет, сбор, обработка,  передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

    4. Для целей персонифицированного  учета Федеральный фонд и территориальные  фонды осуществляют информационное  взаимодействие со страхователями  для неработающих граждан, с  Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

    5. Порядок ведения персонифицированного  учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской  помощи, оказанной  застрахованным лицам

    1. В сфере обязательного медицинского  страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

    2. При ведении персонифицированного  учета сведений о застрахованных  лицах осуществляются сбор, обработка,  передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) пол;

    3) дата рождения;

    4) место рождения;

    5) гражданство;

    6) данные документа, удостоверяющего  личность;

    7) место жительства;

    8) место регистрации;

    9) дата регистрации;

    10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

    11) номер полиса обязательного медицинского  страхования застрахованного лица;

    12) данные о страховой медицинской  организации, выбранной застрахованным  лицом;

    13) дата регистрации в качестве  застрахованного лица;

    14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

    3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

    4. При ведении персонифицированного  учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:

    1) номер полиса обязательного медицинского  страхования застрахованного лица;

    2) медицинская организация, оказавшая  соответствующие услуги;

    3) виды оказанной медицинской помощи;

    4) условия оказания медицинской  помощи;

    5) сроки оказания медицинской помощи;

    6) объемы оказанной медицинской  помощи;

    7) стоимость оказанной медицинской  помощи;

    8) диагноз;

    9) профиль оказания медицинской  помощи;

    10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

    11) примененные медико-экономических  стандарты;

    12) специальность медицинского работника,  оказавшего медицинскую помощь;

    13) результат обращения за медицинской  помощью;

    14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

    5. Сведения о застрахованном лице  и об оказанной ему медицинской  помощи могут предоставляться  в виде документов как в  письменной форме, так и в  электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

    6. Сведения о застрахованном лице  и об оказанной ему медицинской  помощи относятся к информации  ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации. 
 

    Полис обязательного медицинского страхования

    1. Полис обязательного медицинского  страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.