Медицинское страхование

Страхователями при  добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь имеет  право:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право:

• уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

• вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Фонды добровольного  медицинского страхования формируются  в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых  взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и  личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.

 

2.2. Особенности добровольного медицинского  страхования

 

 

Основными признаками обязательного  страхования в соответствии с  главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

• обязанность страхования вытекает из закона,
• объектами страхования является личное и имущественное страхование, страхование гражданской ответственности,
• обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

Добровольное медицинское  страхование соответствует этим признакам, кроме первого, который  относится к ОМС.

Во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание  здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования.

Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие  страхового риска, а страховая выплата  осуществляется не при наступлении  страхового случая.

 Более того, оказание  медицинской помощи предполагает  проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение, данное в статье 3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

Теперь перейдем к  рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного  и добровольного медицинского страхования  состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).
2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.
3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.
4. Отношения по ДМС также как и по ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие  от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому-профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация  социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея  общий объект страхования - ОМС  и ДМС существенно различаются  по субъектам страхования - у  них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также  отличаются по источникам поступления  средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено  много, например, по механизмам правового  регулирования, но я назвала самые  основные.

 

2.3. Перспективы развития добровольного  медицинского страхования в России

 

 

В нашей стране страховые тарифы по ДМС в настоящее время превышают 70-80% при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных рыночных взаимоотношений на страховом рынке не будут конкурентоспособны. Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.                  Прослеживается тенденция получения организациями, занимающимися ДМС, доходов от инвестирования средств (временно свободного остатка) в государственные ценные бумаги, банковские депозиты, ценные бумаги акционерных обществ, валютные ценности в соответствии с валютным регулированием, на условиях возвратности, прибыльности, ликвидности.

Хотя и по количеству договоров и числу застрахованных ДМС занимает одно из первых мест, но, по-видимому, страхователи страхуют на небольшие суммы. Причинами этому могут быть, во-первых, большие страховые тарифы, что видно из соотношения страховых взносов, во-вторых, проблема низких доходов населения и платежеспособности предприятий. ДМС довольно популярно среди населения. Залогом успешного проведения ДМС является решение следующих задач: разработка эффективных страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам, покрытие расходов на содержание компании и получение прибыли.

 

3. Страхование граждан выезжающих за рубеж

 

 

Выезжая за рубеж, турист в любом случае оказывается в экстремальной ситуации: смена климата, химического состава воды, иной режим питания и множество других перемен автоматически влекут за собой определенную опасность.

Туристские фирмы как юридические лица пользуются рядом услуг страховых компаний. Однако в туристическом бизнесе существуют дополнительные виды добровольного и обязательного страхования. Страхование в системе туризма классифицируется на следующие виды:

1. страхование туриста и его имущества;
2. страхование рисков туристских фирм; страхование туристов в зарубежных поездках;
3. страхование иностранных туристов;
4. страхование гражданской ответственности;
5. страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств;
6. страхование от несчастных случаев с покрытием медицинских расходов.

Страхование бывает добровольным и обязательным. К числу обязательных видов страхования в соответствии с действующими документами относятся:

1. страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств;
2. страхование транспортных путешествий.

Остальные виды страхования туристов являются добровольными. Страхование туриста и его имущества включает в себя ответственность за утрату или повреждение имущества туристов. Действие такого договора начинается с момента выезда застрахованного с постоянного места жительства и заканчивается в момент его возвращения. Застраховать по такому договору можно туристское и личное имущество, которое туристы имеют при себе. Под багажом подразумеваются зарегистрированные и незарегистрированные вещи туриста. Кроме того, страхованию подлежат вещи, находящиеся на его одежде и теле, а также приобретенные во время зарубежной поездки.

Виды страховой ответственности: аварии, пожары, взрывы, стихийные явления природы, грабежи, хищения и другие преднамеренные и злоумышленные действия, военные действия и др.

Страхование рисков туристских фирм включает финансовые риски, ответственность по искам туристов, их родственников, третьих лиц. К числу финансовых рисков относятся:

1. коммерческие риски (неоплата или задержка оплаты, штрафные санкции контрагента при непризнании им обстоятельств нарушения контракта форс-мажорными обстоятельствами);
2. банкротство фирмы;
3. изменения таможенного законодательства, валютного регулирования, паспортного контроля и других таможенных формальностей;
4. возникновение обстоятельств форс-мажорного характера;
5. политические риски и др.