Контрольная работа по «Страхование»

type="1">

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

     Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации») [2].

     На  основании изложенного можно  сделать вывод о том, что страховым  случаем по договору ДМС признается факт обращения застрахованного лица (страхователя) в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования в течение действия договора страхования при:

1. Остром заболевании;
2. Обострении хронического заболевания;
3. Травме, отравлении и других несчастных случаях;
4. Получении консультативной, профилактической или иной помощи, требующей оказания медицинских услуг, в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

     В договоре страхования может быть установлен выжидательный период - промежуток времени, в течение которого обращение Застрахованного за медицинской  помощью не рассматривается в  качестве страхового случая. При таком  условии обязательства Страховщика  по договору страхования наступают  по окончании выжидательного периода.

     Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, который определяется по соглашению между Страхователем и Страховщиком в соответствии с выбранной программой добровольного медицинского страхования и стоимостью медицинских услуг в медицинских организациях, привлекаемых для обеспечения этой программы.

     Размер  страховой суммы ДМС определяется исходя их среднедневной суммы затрат на лечение и средней продолжительности  лечения застрахованного. При этом учитывают оценку вероятности заболевания  страхуемого исходя из его возраста, профессии, состояния здоровья. В  случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или  несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения.

     Если  договором предусмотрено несколько страховых рисков, по каждому из них страховая сумма может устанавливаться индивидуально.

     Страховая премия (страховые взносы - при уплате страховой премии в рассрочку), уплачиваемая (ые) Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от выбранных Страхователем страховых рисков, перечня медицинских и иных услуг, условий их предоставления, размера страховой суммы, срока страхования, результатов предварительного медицинского освидетельствования (если оно предусмотрено программой) и иных условий, определенных договором страхования.

     Добровольное  медицинской страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора.

     Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым  платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок  уплаты страховых взносов при  уплате страховой премии в рассрочку  определяется в договоре страхования.

     Расчет  страховой премии в медицинском страховании предполагает калькуляцию такого взноса, величина которого остается неизменной на протяжении всего срока действия договора. В основу расчетов кладется принцип эквивалентности, согласно которому обязательства страховщика и страхователя должны находиться в постоянном взаимном равновесии, т.е. страховые взносы должны обеспечивать вероятные страховые выплаты. Размер страховых взносов, как и страховых выплат, зависит от характера и степени индивидуального риска или соответствующей группы рисков [6].

     Страховая премия (страховые взносы) может  быть уплачена страхователем наличными  деньгами страховщику (его представителю) или перечислена на счет страховщика  путем безналичных расчетов.

     Страховая выплата по договору медицинского страхования ограничена не суммой, а программой ДМС, то есть обязанностью возместить расходы, связанные с определением в договоре или нормативном акте перечня и объема медицинских услуг.

     Страховая выплата осуществляется в пределах страховой суммы в виде:

     - оплаты медицинских и иных  услуг, предусмотренных программой  добровольного медицинского страхования,  организациями, перечисленными в  страховом Полисе или в приложении  к нему;

     - возмещения расходов Застрахованного  (Страхователя), понесенных им для  получения медицинских и иных  услуг, предусмотренных программой  добровольного медицинского страхования.

     Страховщик  производит оплату медицинских и  иных услуг только по тем страховым случаям, которые предусмотрены договором страхования, при предоставлении соответствующих документов.

     Страховщик  вправе не оплачивать часть стоимости  лечения, которая превышает установленную договором страховую сумму [5].

     В случае если Страховщик произвел выплату  страхового обеспечения, превышающую установленную договором страховую сумму, Страховщик извещает об этом Страхователя и выставляет ему счет на оплату такого превышения. Страхователь обязан оплатить выставленный счет в течение 5 (пяти) дней с момента его получения. В случае просрочки в оплате счета Страхователь обязан уплатить Страховщику штрафную неустойку в размере, указанном в договоре страхования, за каждый день просрочки от суммы, следующей к оплате.

     Для получения страховой выплаты  в форме возмещения расходов, понесенных для получения медицинских и  иных услуг, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования, Застрахованный (Страхователь) обращается к Страховщику с заявлением и  предъявляет договор страхования  или страховой Полис, а также  документ, удостоверяющий его личность.

     Сумма и сроки страховых выплат медицинским учреждениям регулируются, как правило, без участия страхователя, между страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением и определяются в договоре на оказание медицинской помощи.

     В соответствии с Законом "О медицинском  страховании граждан в РФ" и  действующими обычаями делового оборота, страховщик имеет право не возмещать  медицинскому учреждению стоимость  услуг оказанных застрахованному  в случаях, когда:

• застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
• застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;
• застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
• с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• с получением расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления, самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния действиями третьих лиц;
• с умышленным причинением себе телесных повреждений [5].

     Отношения субъектов медицинского страхования  регулируются Законом о медицинском страховании, законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования.

     Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации [1].

     В настоящее время в нашей стране ДМС не играет существенной роли в финансировании отечественного здравоохранения. На него приходится только 4% средств, обращающихся в данной отрасли, тогда как на прямую оплату населением медицинских услуг – 18% [4, c.49].

     Кроме того, развитие рынка ДМС в настоящий момент происходит без явного участия со стороны государства:

     • в стратегии развития страховой  отрасли в РФ на 2008–2012 гг. не прописана  ни одна конкретная мера по развитию рынка  ДМС;

     • реформа системы ОМС не уточняет место ДМС в системе финансирования здравоохранения;

     • в концепции развития здравоохранения  РФ до 2020 г. говорится, что ДМС «приводит  к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий»;

     • поручения президента РФ разработать  комплекс мер по стимулированию добровольного  спроса на личное страхование и составить  стандартные договоры по основным видам  личного страхования (итог совещания 30.08.2010г.) на данный момент не выполняются.

     Исключение  – повышение нормы отчисления на себестоимость расходов по ДМС  сотрудников с 3 до 6% от суммы расходов на оплату труда (с 01.01.2009 г.). Однако эта  мера скорее направлена на поддержку  бизнеса, чем на развитие ДМС [7].

     Основу  рынка ДМС в стране составляют договоры, заключаемые предприятиями  в отношении своих сотрудников  в рамках социального пакета. Доля страховых взносов, приходящихся на договоры, заключаемые самим населением, в 2009г не превышала 3,5% от всех взносов  по ДМС [4, c.48]  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Задача 

    Заключен  договор долгосрочного  страхования на дожитие  лицом в возрасте 35 лет 01.02.2008 г. сроком на 5 лет и страховую  сумму $1500. Принятая норма доходности по данному виду страхования 6%. Договор был, досрочно расторгнут 01.02.2010 г. Необходимо определить размер выкупной суммы при единовременной уплате страхового взноса в размере $1100. 

    Выкупная  сумма  представляет собой сумму  уплаченных страхователем взносов  с начисленными на них процентами (или без начисления процентов) за вычетом доли, приходящейся на покрытие расходов страховщика по проведению страхования.

      Выкупная сумма может рассчитываться по формуле: 

     где ВС – выкупная сумма, д.ед.;

     СВ – фактически уплаченный страховой взнос, д.ед.;

     N – срок действия договора, дней

     M – число дней, прошедших с момента заключения договора до его расторжения

     i – норма доходности, %

       
 
 
 
 
 
 
 

     Список  использованной литературы 

1. О медицинском  страховании граждан РФ: Закон  РФ от 28.06.1991г. N 1499-I
2. Об организации страхового дела в РФ: Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I
3. Алиев, Б.Х., Махдиева, Ю.М. Страхование: учебник для студентов вузов / Б.Х. Алиев, Ю.М. Махдиева. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2011. – 415с.
4. Сплетухов, Ю.А. Направления совершенствования медицинского страхования в стране / Ю.А. Сплетухов // Финансы. – 2011. - №1. – с. 47-50.
5. Кущенко В.В. Страхование в медицине. [Электронный ресурс]. URL: http://www.kardioforum.ru/info.aspx?id=26 (дата обращения 24.10.2011).
6. Расчет страховой премии в медицинском страховании. [Электронный ресурс]. URL: http://www.znay.ru/guide/gdv/01-05-2-4.shtml (дата обращения 24.10.2011).
7. Стратегия рынка ДМС. В ожидании профессионального лечения. [Электронный ресурс]. URL: http://himedtech.ru/articles/14/103.php (дата обращения 24.10.2011).