Реанимация туралы түсінік

Реанимация туралы түсінік

Өлім адамның ақырғы кезеңі. Өлім қандай тез болғанмен оның бірнеше кезеңі болады: предагония, агония, клиникалық өлім. Клиникалық өлімнің себебі: ауыр жарақаттар, қатты улану, суға бату, электр жарақаты, жүрек аурулары, тұншығу, талықсу, өсімдіктердің және жәнтіктердің уымен улану т.б.

Бірінші кезеңде зардап шегуші ес-түсінен айырылмайды, халі нашар, денесінің түсі бөззарады, суық тер басады, сұраққа дұрыс жауап бере алмайды тамырының соғуы жиі және әлсіз, артериялық қысымның көрсеткіштері төмендейді, ауырсынып жиі дем алады, жүректің соғуы әлсірейді, көздің қарашықтары өз қалпында жарыққа тітіркенеді, алмасу процесстары организмде жүріп жатады. Бұл кезең бірнеше минуттан бірнеше сағатқа созылады.

Екінші кезеңде – зардап шегушінің ес-түсі бірде бар бірде жоқ, халі одан сайын нашарлайды, сұраққа жауап бермейді, терінің түсі және кілегей қабықтары көкшіл тартады, денесі сүп-сүық, тамырлар жіңішкеріп қылдай болып кетеді, соққаны өте әлсіз, демі үстіртін, артериялық қысым одан сайын төмендейді, алмасу процесстар нашарлайды. Бұл кезең ұзаққа созылмайды.

Үшінші кезеңде – зардап шегуші ес-түссіз, денесі сұр тартады, ұйқы тамырының соғуы байқалмайды, демі жоқ, көздің қарашығы үлкейеді, жарыққа мүлдем өзгермейді. Бұл кезең орташа алғанда 5-6 минутқа созылады.

Клиникалық өлімді анықтағаннан кейін тез арада кешіктірмей реанимация әдістерін жасауға кірісу керек. Реанимация, латын сөзі, тірілту түсінігін береді немесе өшіп бара жатқан маңызды өмірлік функциясын қалпына келтіру.

Реанимацияның негізгі шаралары

Жүректі жансандыру соққысы: соққыны кеуде сүйегі аяқталатын түсындағы төс шеміршегінен 2-3 см жоғары кеуденің ортасынан сәл төмен орналасқан нүктеге жұдырықпен соғады. Соққыны дұрыс және өз уақытында жасаса жүрек соққысы қалпына келіп, адамның есі кіреді. Есінізде болсын! Осындай соққы жүрегі соғып тұрған адамды өмірден алып кетуі де мүмкін.

Өкпені жасанды тыныс алдыру: Алдымен зардап шегушіні қатты жерге жатқызып, басын артқа қарай шалқайтып, егінің астынғы жағын алға қарай жылжытып, науқастың аузын ашу керек. Содан соң салфеткаға оралған саусақпен науқастың ауыз-қуысын тазалау қажет: құсықтан, қаннан, құмнан, жасанды тістен. Тілін шығарып туйреуішпен бекітіледі. Алғашқы көмек кезіндегі жасанды тыныс алдыру. Ол екі әдіспен жүргізіледі: «ауызға-ауыз», «ауыздан-мұрынға».

«Ауыздан-ауызға» (8-сур.) дем жіберу үшін, дем беруші бір қолымен маңдайынан басып, науқастың басын артқа шалқайтады да терең дем алып науқастын мұрнын қысып, аузына дем жібереді, содан кейін зардап шегушінің шамалы ауа шығаруына мүмкіндік береді. Дем жібергенде көкірек қуысы 4-5 см көтерілуі керек. Егер ауа өткізетін түтікшелер болса, солар арқылы да дем жіберуге болады. Сондай-ақ арнайы резенкеден немесе пластмассадан жасалған Амбу қапшықтарын қолдануға болады. Егер де реанимацияны бір құтқарушы жүргізсе, онда кеудені 15 рет басқанда өкпеге 2 рет ауа үрлейді.

«Ауыздан-мұрынға» әдіс кезінде зардап шегушінің жағы қарысып немесе жарақаттанған кезде, аузының шырышты қабығы күйікке шалдыққанда қолданылады. Бұл әдіспен жасанды демалуды жүргізу үшін құтқарушы бір қолымен маңдайынан басып зардап шегушінің басын артқа шалқайтады, мұрын қуысын тазалайды, екінші қолымен жақты жоғары көтеріп ауызды жабады. Мұрынға салфетка немесе қол орамал төсеп, ауа үрлейді. Тынысқа ауа беру жиілігі минутына 16-18 рет.

Балаларға жасанды тыныс алдыру кезінде ерінмен ауыз бен мұрынды қатар қамтиды, ауаны азырақ үрлейді, ересектерге қарағанда жиі, баланың жасына қарай. Басқа қолданылатын әдістер Сильвестр, Шефер әдістері.

Жүрекке жабық массаж жасау: жүрекке жабық массаж жасау нәтижесінде әдеттегі қан айналысының 10-30 пайыз қалпына келуі, бұл ми қабығы жасушаларының өліп қалмауына жағдай жасайды. Жүрекке сырттай массаж жасарда зардап шегушіні шалқасынан жерге, үстелге немесе қатты төсекке жатқызады. Кеудесін жоғарырақ көтеріп, ал басын шалқайтып қойған жөн.

Ауру адам клиникалық өлімде болған кезде кеуде бұлшық еттерінің тонусы төмендейді, осы кезде кеудені күшпен басатын болсақ, онда ол 5-6 см-ге майысады да, жүректі қысады. Сонда қан жүретің сол жақ қарыншадан қолқаға құйылып, одан бүіл денеге тарайды, миға барады, жүректің өзін көріктендіреді. Бір мезгілде қан жүректің оң жақ қарыншадан өкпеге барып, оттегімен қанығады. Кеудені басып тұрып қоя берген кезде, ол кеңейіп, қалпына келеді, сол кезде жүрекке көк қан тамыры арқылы қан сорылады. Осыны қайталай беріп қанды тамырларға уақытша жүргізуге болады.

Жүрекке жабық массаж жасау техникасы (9-сур.): көмек көрсетуші сол жағынан тұрады. Төстің төменгі жағына бірінші алақанды төсеп сонан кейін оның үстіне екінші алақанды қойған жөн. Саусақтармен кеудені қатты басуға болмайды, қабырғаларды сындырып алуға болады. Көмек көрсетуші омыртқаға қарай кеудені 4-5 см ығыстырады, массаж жасағанда құтқарушының қолы түзу болу керек. Мүндай қозғалыстар минутына 60-80 рет, балаларға 100-120 рет жасалынады.

Көмекті екі адам көрсететін болса, онда біреуі жүрекке массаж жасайды, ал екіншісі қолдан дем алдырады. Зардап шегушінің кеудесін 5 рет қысқан кезде өкпеге бір рет ауа үрленеді.

Ал реанимацияны бір адам жасаса, онда ол кеудені 15 рет қысқанда өкпеге 2 рет ауа жіберіледі. Егер мүмкіндік болса, 100 пайыз оттегіні беріп, кеңірдекке тыныс алдыруға арнайы жасаған түтік кіргізіп, жасанды тыныс алдыруға кіріскен жөн. Әр 5 минут сайын 1 мг адреналинді көк тамырға енгізеді. Егер жасаған шаралар көмектеспесе дефибриллятор арқылы жүретің түсына электр тоқ разрядын береді.

иологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау ережесі

1. Жалпы ережелер     

1. Осы ереже (бұдан әрі - Ереже) «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексіне сәйкес әзірленген және биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау тәртібін айқындайды. 
      2. Мидың өлімі – жүрек жұмыс істеп тұрғанда және өкпені ықтиярсыз желдету кезінде тіркелетін мидың барлық қызметінің толық және біржола тоқтатуы. Мидың өлімі адам өліміне теңестіріледі. 
      3. Мидың өлімі оның алғашқы және қайталап зақымдануы нәтижесінде дамуы мүмкін. 
      4. Мидың өлімі алғашқы зақымдануы кезінде бассүйекішілік қан қысымының кенет көтерілуі және ми қан айналымының шартты тоқтатылуы салдарынан дамиды. 
      5. Мидың алғашқы зақымдануларына жататындар: 
      1) ауыр бассүйек-ми жарақаты, 
      2) кенеттен болатын және өзге де бассүйекішілік қан құйылулар, 
      3) ми инфаркты, 
      4) ми ісіктері, 
      5) мидағы бассүйекішілік операциялық әрекеттер. 
      6. Мидың қайталап зақымдануы түрлі генездің гипоксиясы, оның ішінде жүрек тоқтап қалғанда және жүйелік қан айналымы кенеттен нашарлағанда немесе тоқтағанда, ұзаққа созылатын шоктың және мидың басқа да қайталап зақымдануы салдарынан болады.

2. Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растауға арналған шарттар     

7. Ми өлімінің диагнозы мынадай әсерлер болмай қаралмайды: 
      1) интоксикациялар, дәріден улануды қоса алғанда; 
      2) алғашқы гипотермия; 
      3) гиповолемиялы шок; 
      4) метаболизмдік эндокриндік кома; 
      5) есірткі заттарын және миорелаксанттарды қолдану. 
      8. Токсикологиялық зерттеу нәтижесінде белгіленген интоксикация бар болғанда ми өлімі диагнозы оның белгілері жойылғанға дейін қаралмайды. 
      9. Мидың өлімі диагнозын белгілеу үшін мынадай клиникалық белгілердің жиынтықта болуы қажет: 
      1) естің толық және тұрақты жоқ болуы; 
      2) өкпені жасанды желдету аппараты ажыратылған кезде өз бетімен тыныстың тұрақты жоқ болуы; 
      3) барлық бұлшықеттердің атониясы; 
      4) сыртқы тітіркендіргіштерге және басқа да рефлекстерге жұлынның деңгейінен жоғары тұйықтаушы реакцияның жойылуы (тригеминальды, корнеальды, окулоцефалиялы, окуловестибулярлы фарингеальды, трахеялы нүктелер аймағында қатты ауыртатын тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы): 
      окулоцефалиялы рефлекстерді шақыру үшін дәрігер төсек басында науқастың басы оның қолдарының ортасында қалатындай, ал үлкен саусақтары қабақтарын көтеріп тұратындай қалыпта болады. Бас 90 градусқа бір жаққа бұрылады және осы күйінде 3-4 секунд тұрады, сол уақытпен қарама-қарсы жаққа бұрылады. Егер бастың бұрылуы кезінде көз қозғалмаса және ортасындағы жағдайды берік сақтап тұрса, бұл окулоцефалиялы рефлекстердің жоқ екенін дәлелдейді; 
      омыртқаның мойын бөлігінің жарақатты зақымдануы болғанда немесе күдік болған кезде окулоцефалиялы рефлекстер зерттелмейді; 
      окуловестибулярлы рефлекстерді зерттеу үшін екі жақты калориялық сынама өткізіледі. Оны өткізбестен бұрын дыбыс жарғағының перфорациясының жоқ болуына көз жеткізу керек. Науқастың басын көлденең деңгейден 30 градусқа жоғары көтереді. Сыртқы есту жолына шағын көлемдегі катетер енгізіледі, сыртқы есту жолын 10 секунд ішінде суық сумен баяу ылғалдау жүргізіледі (температурасы + 20 С, 100 миллилитр). Ми діңгегінің сақталу функциясында 20-25 секундтан кейін нистагм немесе көздің нистагм құрамына баяу ауытқуы пайда болады. Екі жақты орындалған калориялы сынама кезінде нистагмның жоқ болуы мен көз алмаларының ауытқуы окуловестибулярлы рефлекстердің жоқ екенін дәлелдейді; 
      фарингеальды және трахеялы рефлекстерді зерттеу эндотрахеялы түтікшенің трахеяда және жоғарғы тыныс жолдарында қозғалуы жолымен, сондай-ақ секрет аспирациясы үшін бронхтарда катетердің қозғалуы кезінде іске асырылады. 
      5) қарашықтың тұрақты кеңеюі мен ареактивтілігі және орта жағдайда олардың бекітілуі, (қарашықты кеңейтетін заттар қолданылмағаны, көз алмалары қозғаусыз екендігі мәлім болу керек); 
      6) гипотензияға тенденция - 80 миллиметр сынап бағанасы (бұдан әрі- мм. сын. бағ) және одан төмен, кенеттен болатын гипотермия. 
      7) Өкпені жасанды желдету (бұдан әрі - ӨЖЖ) аппаратынан қарапайым ажыратумен тыныс алудың жоқтығын тіркеуге жол өз бетімен тыныс алудың болмауы берілмейді, өйткені бұл даму үстіндегі гипоксияның ағзаға, ең бастысы миға және жүрекке зиянды әсерін тигізеді. Ауруды ӨЖЖ аппаратынан ажырату арнайы ажырату тестінің (апноэтикалық оксигенация тесті) көмегімен жүзеге асырылуы керек. 
      Ажырату тесті осы 8-тармақтың 1) - 6) тармақшалары бойынша нәтижелер алынғаннан кейін өткізіледі. Тест үш элементтен тұрады: 
      қанның газ құрамының мониторингі үшін (РаО және РаСО) аяқ- қолдың бір артериясы канюлациялануы қажет; 
      желдеткішті ажыратпастан бұрын 10-15 минут бойы нормокапнияны (РаСО – 35-45 мм. сын. бағ) және гипероксияны (200 мм. сын. бағ кем емес РаО) – FiO = 1,0 (яғни 100 % оттегі), таңдап алынған VЕ (ӨМЖ - өкпені минуттық желдету), оңтайлы РЕЕР (СОЭҚ - соңғы оң экспираторлы қысым) ӨЖЖ режімінде өткізу қажет; 
      осы тармақшаның үшінші және төртінші абзацтарында көзделген әрекеттерді орындағаннан кейін ӨЖЖ аппаратын ажыратады және эндотрахеялы немесе трахеостомиялық түтікшені жылдамдығы минутына 6 литр 100 % суланған оттегі береді. Осы уақытта артериялық қан сынамасын алу арқылы бақыланатын эндогендік көмір қышқылы жиналып қалады. Қан газдарын бақылау кезеңдері мынадай: 
      ӨЖЖ шарттарында тест басталғанға дейін; 
      ӨЖЖ басталғаннан кейін 10-15 минуттан соң 100 % оттегімен; 
      ӨЖЖ ажыратқаннан кейін, бұдан кейін әр 10 минут сайын РаСО 60 мм. сын. бағ. жеткенге дейін. Егер осы немесе РаСО жоғары мәнінде сыртқы әсерсіз тыныс қимылдары қайта қалпына келмесе, ажырату тесті бас миы діңгегінің тыныс орталығы функциясының жоқ болуы туралы куәландырады. Ең аз тыныс қимылдары пайда болғанда ӨЖЖ тез арада жаңартылады.

Ми өлімі диагнозын белгілеу кезіндегі клиникалық өлшемдердің кешеніне қосымша (растайтын) тестілер      

10. Қосымша тестілер осы Ереженің 9-тармағының 1)-7) тармақшаларында сипатталған клиникалық белгілер анықталғаннан кейін орындалады. Электроэнцефалограмма (бұдан әрі - ЭЭГ) - дыбыс жарғағының перфорациясы, омыртқаның мойын бөлігінің жарақатына күдік немесе жарақатты белгілеуде қиындықтар бар болғанда ми өлімінің клиникалық диагнозын барлық жағдайда растау үшін міндетті түрде зерттеу өткізіледі. Бастың магистральдық артериясының панангиографиясы қажетті қадағалау ұзақтығын қысқарту үшін өткізіледі. 
      11. Мидың электрлік үнсіздігі үшін ЭЭГ жазбасы қабылданады, белсенділік амплитудасы шыңнан шыңға дейін 2 микровольт (бұдан әрі - мкВ) аспайды, скальп электродтары жазбасында олардың арасындағы қашықтық 10 сантиметр (бұдан әрі - см) кем емес және қарама-қайшылықта 10 килоомға (бұдан әрі - кОм) дейін, бірақ 100 Ом-нан кем емес. Инелі электродтар қолданылады, 8-ден кем емес, «10-20%» жүйесі бойынша орналасқан және 2 құлақ электродтары. Электрод арасындағы қарсылық 100 Ом-нан көп емес және 10 кОм-нан көп емес, электрод арасындағы қашықтық – 10 см-ден кем емес болуы керек. Коммутацияның сақталуын және алдын ала қасақана және қасақана электрод артефактілерінің құрылуының болмауын анықтау қажет. Жазба энцефалограф каналдарында тұрақты 0,3 секундтан кем емес, сезімталдығы 2 мкВ/миллиметр (жиілікті өткізу жолағының жоғарғы шегі 30 герц төмен емес) көп емес уақытымен өткізіледі. 8 кем емес каналы бар аппараттар қолданылады. ЭЭГ би- және монополярлы жалғамдарында тіркеледі. Ми қабығының электрлік үнсіздігі бұл жағдайларда 30 минуттан кем емес үздіксіз тіркеу сақталу керек. Мидың электрлік үнсіздігінде күдіктер бар болса ЭЭГ қайталап тіркеу қажет. ЭЭГ реактивтілігінің жарыққа бағасы қатты дауыс және ауру: жарық тұтанудың стимуляциясымен, дауыс стимулдарымен және тітіркендіргіштермен жалпы уақыты 10 минуттан кем емес. Тұтанудың 1 ден 30 Гц дейінгі жиілікпен берілетін қайнар көзі көзден 20 см қашықтықта болуы керек. Дауыс тітіркендіргіштерінің (шертпектердің) қарқындылығы – 100 децибел. Динамик науқастың құлағының жанында орналасады. Ең жоғарғы қарқындылық стимулдары стандартты сурет- және фоностимуляторлармен туындайды. Тітіркендіргіштер үшін теріні инемен шаншу қолданылады. 
      Телефон арқылы тіркелген ЭЭГ мидың электрлік үнсіздігін анықтау үшін негіздеме болмайды. 
      12. Мидың қан айналымының болмауы анықталғанда 30 минуттан кем емес аралықпен мидың төрт магистральдық тамырының (жалпы ұйқы және омыртқа тамырларының артериясы) екінші рет қарама-қарсы панангиографиясы жүзеге асырылады. Ангиографияда орта артерия қысымы 80 мм. сын. бағ. кем болмауы тиіс. 
      13. Егер ангиографияда ми ішіндегі артериялардың ешқайсысында қарсы затпен толықтырылмаса, онда бұл мидың қан айналымының тоқтағаны туралы куәландырады.

4. Қадағалау ұзақтығы      

14. Мидың алғашқы зақымдануында  ми өлімінің клиникалық суретін  анықтау үшін қадағалау ұзақтығы  осы Ереженің 9-тармағында сипатталған  алғашқы себептерді анықтау уақытынан  бастап 6 сағаттан кем болмауы  керек. 
      15. Барлық көрсетілген белгілер егер 12 сағаттан кем емес уақыт бойы сақталса және егер осы уақыттың өтуімен электроэнцефалографияда өз бетінше және мидың электр белсенділігі арқылы шақырылуы болмауын тіркеген жағдайда өлімді белгілеуге негіз бола алады.  Электроэнцефалографияны қолдану мүмкін болмағанда қадағалау мерзімі 24 сағатқа дейін ұзартылады; 
      16. Мидың қайталап зақымдануында ми өлімінің клиникалық суретін анықтау үшін қадағалау ұзақтығы осы Ереженің 9-тармағында сипатталған клиникалық себептерді алғаш анықтаған сәттен бастап 24 сағаттан кем емес уақыт болуы керек. 
      17. Интоксикация кезінде қадағалау ұзақтығы 72 сағатқа дейін немесе зертхана зерттеулерінің деректерімен құжаттанатын қандағы уытты заттар жоғалғаннан кейін 24 сағат ішінде көбейеді. 
      18. Егер ми өлімінің клиникалық себептерін анықтағаннан кейін  30 минут ішінде үш рет бас магистральдық артериясының панангиографиясы өткізілсе, қадағалау уақыты қысқартылуы мүмкін, бұл ретте электроэнцефалографияны тіркеу міндетті емес. 
      19. Ми өлімінің клиникалық себептері бар болса, осы Ережеге 1-қосымшада көрсетілген арқа автоматизмдері және рефлекстері байқалуы мүмкін. 
      20. Бақылау мерзімі ішінде науқас 3 тәуліктік қадағалау мерзімінде 3 сағаттан сиретпей және 12 және 24 сағат қадағалау мерзімінде екі сағатта 1 реттен неврологиялық тексерудің мерзімділігімен тұрақты қадағалауда болады.

5. Ми өлімі диагнозын  белгілеу және құжаттама     

21. Ми өлімін растау туралы  қорытынды дәрігерлер комиссиясы  қабылдайды, оның құрамында: реанимация  бойынша 5 жылдан кем емес тәжірибесі  бар емдеуші анестезиолог-реаниматолог-дәрігер  және мамандығы бойынша 5 жыл  жұмыс өтілі бар невропотолог  болады. Арнайы зерттеулерді (электроэнцефалография  тіркеу, ангиография) өткізу кезінде  комиссия құрамына мамандығы  бойынша 5 жылдан кем емес жұмыс  тәжірибесі бар, сондай-ақ консультациялық  негізде басқа медицина ұйымдарынан  шақырылатын тиісті маман қосылады. Қорытынды реанимация бөлімшесінің  меңгерушісі немесе оны алмастыратын  тұлға бекітеді. Комиссия мүшелері  осы Ережеге 2-қосымшаға сәйкес ми өлімін растау туралы қорытынды жасайды және оған қол қояды. 
      22. Комиссия құрамын тағайындау және ми өлімін растау туралы қорытынды бекітуді науқас жатқан реанимация бөлімшесінің меңгерушісі, ол болмаған жағдайда – медициналық ұйымның жауапты кезекші дәрігері жүзеге асырады. 
      23. Ми өлімін растаудың негізгі құжаты – ми өлімін анықтау туралы қорытынды болып табылады оның негізінде реанимациялық іс-шараларды тоқтатылады. 
      24. Осы ереже балалардың ми өлімін анықтауға қолданылмайды.