Горение и свойства веществ, характеризующие их пожарную опасность

Оценка  тяжести поражения

Для оценки тяжести  поражения и прогнозирования  дальнейшего развития заболевания  используют различные прогностические  индексы. Они основываются на площади  и глубине поражения, а некоторые  из них учитывают возраст пострадавшего. Один из таких индексов — индекс тяжести поражения (ИТП). 

При вычислении ИТП каждый процент обожжённой площади  даёт от одного до четырёх баллов, в  зависимости от степени ожога, ожог дыхательных путей без нарушения  дыхания — 15 баллов, с нарушением — 30, и т. д. ИТП интерпретируется следующим образом:

• < 30 баллов — прогноз благоприятный
• 30—60 — условно благоприятный
• 61—90 — сомнительный
• > 91 — неблагоприятный

 
 

3.6. Лечение

При лечении  ожоговых поражений важно определить правильную тактику врача, адекватно  оценить тяжесть состояния, глубину  и площадь ожоговой поверхности, наличие сопутствующих заболеваний  и поражений.

Первая  помощь

Важную роль играет оказание само- и взаимопомощи. Основной её целью является прекращение  действия поражающего фактора на пострадавшего. Так, например, при термическом  ожоге необходимо устранить контакт  пострадавшего с источником ожога  и охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15 — 20 минут (только в том  случае, если не нарушена целостность  кожного покрова); актуально не позднее 2 часов после получения ожога), при электрическом поражении  — прервать контакт с источником тока, при химических ожогах — смыть  или нейтрализовать активное вещество и т. п.

На этом этапе  нельзя применять масляные мази и  другие жиросодержащие продукты. Очень  распространено заблуждение, что ожог надо смазать чем-то жирным — например, сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Не рекомендуется самостоятельно удалять  с пострадавшего фрагменты сгоревшей  одежды: данная манипуляция может  привести к отслоению больших  участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию раны.

Не располагая навыками и необходимым оснащением и при возможности получения  первой врачебной помощи в течение  часа, не следует проводить первичную  обработку раны самостоятельно. Без  обезболивания этот процесс причинит дополнительные страдания больному и может привести к шоку или  усугубить его. Также, при обработке  раны неизбежно возникнет кровотечение и возрастёт риск инфицирования, если обработка проводится в полевых  условиях.

Распространённые  ошибки при оказании первой помощи

Не оценивается  тяжесть сопутствующих травм. Прежде чем транспортировать больного, следует  проверить наличие переломов, вывихов, проходимость дыхательных путей.

Введение препаратов, наложение мазей без понимания  патологических процессов, происходящих с больным. Это приводит только к  ухудшению состояния.

Самостоятельное очищение ожоговых ран при отсутствии перевязочного материала и адекватного  обезболивания.

Неверное наложение  повязок. Это приводит к усилению отёка и ухудшению состояния  больного.

Наложение жгута  без крайней необходимости. Это  приводит к усугублению течения  ожоговой болезни, ухудшению состояния  и может впоследствии привести к  потере конечности.

Неправильная  сортировка пострадавших. Оказание помощи в первую очередь тем, кто громко кричит и просит помочь, приводит к  тому, что более тяжёлые больные, находящиеся без сознания или  в шоке, погибают, не получив своевременной помощи.

Первая  врачебная помощь

Первая врачебная  помощь на месте или в приёмном покое стационара заключается в  обезболивании, обработке и перевязке  ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке  в стационар.

Обезболивание

Препараты и  способы обезболивания отличаются в зависимости от тяжести поражения. Обезболивание может проводиться  нестероидными противовоспалительными средствами (кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипиретиками (парацетамол — «перфалган»). При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол).

Обработка ожоговых ран

После обезболивания  начинается обработка ожоговой раны. Мягко отслаивается эпидермис, пузыри дренируются или удаляются, затем  поверхность раны покрывается гигроскопичной асептической повязкой. При наличии  ожогов 2—4-й степеней следует решить вопрос о профилактике столбняка  в случае загрязнения раны. Не нуждаются  в профилактике столбняка лица, имеющие  при себе медицинские документы  о проведении профилактики столбняка в течение последних 5 лет.

Квалифицированная врачебная помощь

Представляет  собой лечение в хирургическом  или специализированном ожоговом стационаре. Можно выделить следующие направления  лечения.

Инфузионная терапия

Важное место  в терапии пострадавших от ожогов занимает инфузионная терапия. Пострадавший теряет много жидкости и белка через ожоговые поверхности, что усугубляет тяжесть его состояния. Раннее начало инфузионной терапии позволят уменьшить эти потери и предотвратить дальнейшее развитие ожогового шока. Показанием к инфузионной терапии является покрытие поверхностными ожогами более 10 % поверхности тела, глубокими — более 5 %. Проведение адекватной терапии требует введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Соотношение этих растворов высчитывается по различным формулам.

Противошоковая  инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-ный раствор глюкозы, реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила:

1. Правило четырёх катетеров.

• Катетер в центральной вене (или в 1—2 периферических венах).

• Мочевой катетер.
• Гастральный (энтеральный) зонд.
• Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).

2. Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики.

• Артериальное давление (АД).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС).
• Центральное венозное давление (ЦВД) — косвенный показатель давления в левом предсердии и главный показатель преднагрузки сердца.
• Почасовой диурез.

Оптимальным считается  введение в течение первых 8 часов  только кристаллоидов.

Также следует  обеспечивать поддержание кислотно-щелочного  равновесия (КЩР) и адекватное поступление  кислорода и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогенеза состояния, в котором находится больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжёлое состояние пострадавшего. Больному требуется осуществление поддержки питательными веществами для компенсации метаболических нарушений и восполнения энергозатрат, возникающих в результате борьбы организма с последствиями ожоговой травмы.

Принципы  местного лечения  ожогов

Выделяют два  основных способа местного лечения  ожоговых ран: закрытый и открытый. Эти методы не противоречат друг другу  и часто применяются последовательно  или вместе.

Как известно, микроорганизмы лучше размножаются во влажной среде, а формирование сухого струпа над  раной значительно ухудшает условия  их существования. Поэтому при открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для  этого на ожоговую поверхность наносят  вещества, способные коагулировать  белки. Также используют различные  устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т. п. При  закрытом лечении посредством повязок  предотвращают попадание микроорганизмов  в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую  поверхность, предназначены для  уничтожения и затруднения роста  микроорганизмов, улучшения регенерации  тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости  от стадии заживления ожоговой раны применяют  различные препараты и виды повязок. 

Выделяют пять основных групп антибактериальных  препаратов, используемых при местном  лечении ожогов:

• Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия.
• Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол).
• Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.
• Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин.
• Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

 

Задачей данных препаратов является замедление или  полное прекращение роста бактериальной  флоры в области ожоговой раны. Препараты наносятся непосредственно  на раневую поверхность, или ими  пропитываются повязки, накладываемые  на повреждённый участок.

Хирургическое лечение

Все хирургические  вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:

• Декомпрессионные операции(Некротомия). Показаны при глубоких циркулярных ожогах на конечностях, туловище, способных привести к развитию субфасциального отёка.
• Некрэктомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
• Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

 

В первую очередь  выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы. 

В дальнейшем, при  стабилизации состояния больного, проводят некрэктомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного. 

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в  том, чтобы ликвидировать или  частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения  и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы. 

Кожная пластика является необходимым условием для  эффективного заживления обширных ожогов 3—4-й степеней. При невозможности  кожной пластики или её несвоевременном  осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место  погибшей кожи и мышц занимает слабо  оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов, то деформирующие  рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого  участка.

Анестезия и обезболивание

Анестезия —  это потеря преимущественно болевой  чувствительности при кратковременном  снижении чувствительности нервов фармакологическими препаратами.

• Основные принципы анестезии — лёгкость достижения и выведения больного из состояния наркоза и минимальное количество побочных эффектов. В зависимости от тяжести состояния и возможности стационара применяются различные виды обезболивания. Выделяют три основных типа анестезии:
• Общее обезболивание. Препараты действуют на уровне головного мозга.
• Спинномозговая эпидуральная анестезия. Препараты действуют на уровне спинного мозга.
• Местное обезболивание. Препараты действуют на уровне региональных нервных стволов.

Применение анестезии  при ожоговой травме осложняется  следующими факторами: