Государственные внебюджетные фонды. ФОМС

 
 

Рис. 2. Структура ОМС

 

Формы взаимодействия между  субъектами системы  ОМС.

     Между гражданами и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис — это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательного медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

     Между страхователями и страховой медицинской  организацией заключается договор  медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее одного года. Страховая медицинская организация:

• выдает застрахованным гражданам страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования;
• защищает права застрахованных граждан, проводит контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи;
• проводит информационно-разъяснительную работу среди застрахованных граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе через средства массовой информации и посредством наглядной агитации в медицинских учреждениях;
• производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

     Страхователь  передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора обязательного медицинского страхования; изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования и передает их страховщику в случаях выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы области.

     Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демографические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования.

     Таким образом, в соответствии с Программой все виды медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями, с точки зрения источников финансирования, разделены на три группы:

1. медицинская помощь, предоставляемая за счет системы обязательного медицинского страхования.
2. медицинская помощь, предоставляемая за счет бюджетов всех уровней.
3. медицинская помощь, предоставляемая за счет личных средств граждан.

 

      Схема финансирования медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования.

     Схема финансирования медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования представлена на рис. 3. 

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

       
 

       
 

       

       
 

Рис. 3. Схема финансирования медучреждений  в системе ОМС 

     Медицинские учреждения должны вести аналитический  учет по объему и качеству оказанной медицинской помощи в данном медучреждении за отчетный период (т.е. сколько граждан обратилось в это медучреждение и какие виды медицинской помощи были им оказаны). Полученная учетно-статистическая информация передается в страховые медицинские организации, которые на основе утвержденных подушевых нормативов финансирования затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека определяют, сколько «заработало» соответствующее медицинское учреждение, и запрашивают требуемую сумму у территориального фонда обязательного медицинского страхования.

     Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

     Из  рис. 3 видно, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования занимает центральное место в организации финансовых потоков в системе обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует все установленные законодательством источники финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования, капитализирует временно свободные средства и отвечает за полное и своевременное финансирование медицинских учреждений.

Доходные  источники бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования представлены в табл. 1.

Структура расходов Территориального фонда обязательного  медицинского страхования представлена в табл. 2. 

Таблица 1

Доходы  бюджета Территориального фонда  обязательного медицинского страхования

 

 

Таблица 2

Расходы Территориального фонда обязательного медицинского страхования. 

 

     В структуре налоговых поступлений основную долю дают поступления по единому социальному налогу, а в неналоговых доходах — страховые взносы на обязательное медицинское страхование на неработающее население.

     В соответствии с единым социальным налогом для лиц, производящих выплаты физическим лицам (за исключением сельскохозяйственных товаропроизводителей, индивидуальных предпринимателей и адвокатов), при налоговой базе до 280 тыс. руб. тариф взносов составляет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 1,1%, в Территориальный — 2,0%. Основное направление расходования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования связано с расходами на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В результате снижения процентной ставки по ЕСН и изменения пропорций отчислений страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС доля налоговых доходов ТТФОМС сократилась ровно настолько, насколько увеличилась доля неналоговых — на 12,3%.

 

      Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования.

     Структура доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005—2006 гг. в соответствии с законами о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год представлена в табл. 3 – 4. 

Таблица 3

Структура доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005—2006 гг. (млн руб.)