Язвенная болезнь желудка и ДПК

частоту обнаружения  антигена Н. pylori в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста. Определение того или иного штамма Н. pylori, никакой роли в решении вопроса о необходимости проведения

эрадикации  не играет.

 

Лечение

Больные с неосложнённым  течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению.

В начале обострения пациенту необходим физический и  психический покой, что достигается  соблюдением полупостельного режима и организацией разумного психоэмоционального окружения. Затем, примерно через 7-10 дней, режим целесообразно расширять в целях включения резервных воможностей организма к саморегуляции.

Цели лечения:

• Эрадикация H. pylori.
• Быстрая ликвидация симптоматики заболевания.
• Достижение стойкой ремиссии.
• Предупреждение развития осложнений.

 

Показания к  госпитализации:

• Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота.
• Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка.
• Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочно-кишечного кровотечения).
• Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.

 

Больных с обострением  язвенной болезни желудка лечат  в условиях общетерапевтического или  гастроэнтерологического отделений.

В стационаре лечение  проводится с впервые выявленной язвой желудка, при гигантских размерах язвы, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения и при  осложнениях. В стационаре лечение  неосложненной формы язвы желудка  продолжается 20-30 дней, язвы двенадцатиперстной кишки - 10 дней. При выписке из стационара пациенту выдается имеющий юридическую силу документ (выписка из истории болезни), где указываются полный диагноз заболевания и индивидуальные характеристики болезни (локализация и размеры язвы, осложнения язвенной болезни, перенесенные операции по поводу язвенной болезни, рекомендации по лечению), а также фиксируются сопутствующие язве заболевания.

 

Больные с неосложнённым  течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

1. Диетотерапия язвы желудка

Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.

2. Лекарственная терапия

- Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori

Лечение проводят по рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Н. pylori. Комплексная терапия  направлена на эрадикацию Н. pylori и включает в себя антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания язвы. Обычно используют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и блокаторы "протонного насоса" (омепразол, лансопразол, пантопразол).

Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы, удовлетворяющие следующим требованиям: уничтожение Н. pylori не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7-14 дней.

Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности  рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ещё в течение 5 нед при двенадцатиперстной и 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидина (300 мг 1 раз на ночь), фамотидина (40 мг 1 раз на ночь).

• Трёхкомпонентная схема лечения включает или блокатор "протонного насоса" (омепразол, пантопразол, лансопразол), или блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами.

 

• Блокатор Н+,К+-АТФазы омепразол (20 мг 2 раза в сутки), или пантопразол (40 мг 2 раза в сутки), или лансопразол (30 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в комбинации с:

- метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки) и кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки),

- амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) или

- амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки).

 

• Блокатор Н2-рецепторов гистамина ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) или фамотидин (20 мг 2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

 

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол) или висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

- тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки),

- кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (500 мг 2 раза в сутки) или

- амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

• Ранитидина висмута цитрат (400 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

- кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки) или

- тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

• Четырёхкомпонентная схема включает антисекреторный препарат (ингибитор Н+,К+-АТФазы или блокатор Н2-рецепторов гистамина), препарат висмута и два противомикробных препарата.
• Ингибитор Н+,К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 4 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки (или тинидазолом 500 мг 2 раза в сутки).

 

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с блокатором Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг 2 раза в сутки или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки), тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки.

 

Оценку эрадикации осуществляют не ранее 4-6-й недели после  окончания курса антихеликобактерной  терапии и как минимум двумя  диагностическими методами. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам) и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы лечения. (Маев И.В., 2006)

 

- Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori:

 

Применяют все  группы антисекреторных препаратов: антациды, холиноблокаторы, блокаторы  Нг-рецепторов гистамина, блокаторы  Н+,К+-АТФазы в обычной дозировке.

3. Хирургическое лечение

Абсолютные  показания: осложнения (перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями). Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, крупные каллёзные пенетрирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.

 

Профилактика

Для профилактики обострений язвенной болезни желудка  и особенно язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуют два вида терапии.

Непрерывная (в  течение нескольких месяцев и  даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, ранитидин 150 мг/сут или фамотидин 20 мг/сут). Данный вид терапии применяют в следующих случаях: при неэффективности эрадикационной терапии, при осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), при сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, требующих применения НПВС, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

Профилактическая  терапия "по требованию". При появлении  симптомов обострения язвенной болезни в течение 2-3 дней принимают антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем в половинной в течение 2 нед. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в других случаях проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Helicobacter pylori. (Сторожанов Г.И., 2009)

 

Экспертиза  трудоспособности

При язве двенадцатиперстной кишки острой, без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности составляют 16-25 дней. При язве двенадцатиперстной кишки хронической, без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности 20-28 дней. При язве желудка хронической без кровотечения или прободения сроки временной нетрудоспособности – 21-25 дней. (Сторожанов Г.И., 2009)

 

Диспансеризация

Цели диспансеризации: обеспечить безрецидивное течение  ЯБ (стабильную ремиссию), предупредить развитие осложнений.

Диспансеризация проводится:

- 2 раза в  год в среднетяжелом течении;

- 3-4 раза в  год при развитии осложнений;

- 4 раза в  год при тяжелом течении.

Если у больного в течение 5 лет нет обострений заболевания, его можно снять  с диспансерного учета. (Сторожанов Г.И., 2009)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список  используемой литературы:

 

1. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.

2. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – 2006. – Том 08. – № 1.

3. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки : Учебное пособие / И. В. Маев, Е. С. Вьючнова. - М.: Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научно-методический центр Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2003 .— 92 с.
4. Поликлиническая терапия/ под ред. Сторожакова Г.И., Чукаевой И.И., Александрова А.А.  . –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 704с.
5. http://www.consilium-medicum.com