Высокочастотное трансректальное ультразвуковое исследование

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 17 Декабря 2011 в 12:31, реферат

Описание

В Западных странах рак предстательной железы занимает второе место по частоте встречаемости, уступая лишь раку легкого [1]. Распространенность рака предстательной железы в Китае проявляет тенденцию к нарастанию от года к году [2]. Ранняя диагностика рака предстательной железы стала важной клинической проблемой. Для определения ультразвуковой характеристики рака предстательной железы, особенно на его ранних стадиях, определения чувствительностии специфичности метода, авторы изучили значение трансректального высокочастотного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гипертрофии предстательной железы.

Скачать (328.06 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Работа состоит из  1 файл

урология срс.docx

— 336.86 Кб (Скачать документ)
 
 
 

Введение 

      Высокочастотное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) является эффективным диагностическим методом, позволяющим отдеференцировать доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ). Проведенное изучение 14 случаев рака предстательной железы, подтвержденного пункционной биопсией, проведенной под контролем ТРУЗИ, или при оперативном вмешательстве, и 52 случая подтвержденной доброкачественной гиперплазии предстательной железы, продемонстрировали впечатляющую роль трансректальнойультрасонографии в дифференциальной диагностике. В группу контроля было включено 10 здоровых пациентов. Результаты показывают, что чувствительность ТРУЗИ в диагностике рака предстательной железы составила 100%, специфичность - 88%, и достоверность - 91%. Кроме того, данная методика оказалась полезной и в определении стадии заболевания.

      В Западных странах рак предстательной железы занимает второе место по частоте  встречаемости, уступая лишь раку легкого [1]. Распространенность рака предстательной железы в Китае проявляет тенденцию  к нарастанию от года к году [2]. Ранняя диагностика рака предстательной железы стала важной клинической проблемой. Для определения ультразвуковой характеристики рака предстательной железы, особенно на его ранних стадиях, определения  чувствительностии специфичности метода, авторы изучили значение трансректального высокочастотного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гипертрофии предстательной железы. 
 
 
 
 
 
 
 

Материалы и методы

      Клинические данные: начиная с февраля 1993 года по сентябрь 1994 года в общей сложности 210 больным с различными заболеваниями предстательной железы проведено ультразвуковое исследование предстательной железы через переднюю брюшную стенку и/или прямую кишку. Гистологическое подтверждение диагноза получено у 66 больных при исследовании операционного материала и/или образцов биопсии, проведенной иглой Tru-cut под контролем трансректального ультразвукового исследования. У 14 пациентов был установлен рак предстательной железы; возраст больных колебался в пределах от 50 до 78 лет и составлял в среднем 64.7 ± 9.3 года. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы была обнаружена в 52-х случаях, возраст больных был в пределах от 30 до 79 лет, в среднем - 64.7 + 9.7 года. Различия между двумя группами по возрасту были статистически недостоверны. Среди 52 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, при пальцевом исследовании прямой кишки узел / узлы в предстательной железе обнаружены в 8 случаях, у 18 больных выявлен повышенный уровень простатического антигена (PSA) в сыворотке. Среди 14 больных раком предстательной железы узел / узлы в предстательной железе при пальцевом исследовании прямой кишки обнаружены в 11 случаях, в 11 же случаях отмечен повышенный уровень PSA. Распределение 14 больных по стадиям рака предстательной железы было следующим: 2 случая на стадии А, 4 - на стадии В, 3 - на стадии С и 5 наблюдений на стадии D. Гистологическая характеристика опухолей оказалась следующей: у 5 больных - высокодифференцированная карцинома, у 6 пациентов - низкодифференцированная и у 3 - карцинома умеренной степени дифференцировки.

      Аппаратура  и метод исследования. Работа выполнялась  на приборе SonochromeColorDoppler с использованием секторного датчика частотой 3.75 МГц и высокочастотного плоскостного датчика частотой 7.0 МГц.

      Перед исследованием проводилось опорожнение  прямой кишки, мочевой пузырь был  должным образом наполнен. Абдоминальный  датчик использовался для визуализации предстательной железы из надлобковой  области и определения поперечного (dl), передне-заднего (d2) и верхне-нижнего (d3) размеров железы. Затем переключались на высокочастотный трансректальный датчик и через прямую кишку проводили сканирование предстательной железы в вертикальной, косой коронарной и поперечной плоскостях для оценки размеров, формы, симметричности, сохранности хирургической капсулы, внутренней архитектуры и эхогенности, наличия опухоли (опухолей), поражения регионарных лимфатических узлов, признаков вовлечения в процесс мочевого пузыря и семенных пузырьков. Вновь проводилось определение размеров в трех плоскостях (dl, d2, d3). Объем предстательной железы рассчитывался по формуле для эллиптической сферы: V=/6.D1*D2*D3=0.52*D1*D2*D3 (см3) Расчеты проводились по единой формуле, где использовались размеры, полученные при трансабдоминальном и трансректальном исследованиях и затем сравнивали результат.Забор биопсийных образцов проводился под контролем ТРУЗИ с помощью недавно разработанного нами аппарата-пистолета с одной ручкой и иглы Tru-cut 18 G [4].

Результаты

      Объем предстательной железы в контрольной  группе (Рис. 1) составил 18.11 ± 7.43 см3; в группе с РПЖ - 65.16 ± 24.30 см3; в группе ДГПЖ - 56.85 ± 34.45 см3. Различия были в высокой степени статистически достоверны (Р<0.01). В группах РПЖ и ДГПЖ объем предстательной железы был заметно выше, чем у здоровых пациентов. Объемы железы, определенные через переднюю брюшную стенку и через прямую кишку, хорошо коррелировали между собой (r=0.9605, Р<0.01).

      Результаты  ТРУЗИ с помощью высокочастотного трансректального датчика у 14 больных раком предстательной железы (Рис. 4, 5, 6, 7 и 8) и 52 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Рис. 2 и 3) приведены в таблице.

 
 
   Рис. 1. Мужчина в возрасте 50 лет с неизмененной предстательной железой. На поперечной (А) и продольной (В) сканограммах ТРУЗИ четко прослеживается нормальная архитектура предстательной железы, в частности переходная (TZ), центральная (CZ) и периферическая зоны (PZ), семенной пузырек (SV), уретра и семенной проток. 
TZ = переходная зона, CZ = центральная зона, PZ = периферическая зона, BL = мочевой пузырь, SV = семенной пузырек, APEX = верхушка предстательной железы, стрелки, обращенные вверх = семенной проток, косая стрелка = уретра.
 
 
 
 
 
   Рис. 2. Мужчина в возрасте 56 лет с гематурией. Доброкачественная гипертрофия предстательной железы и множественные кальцификаты были обнаружены как на сканограммах, полученных при трансабдоминальном (А, В), так и при трансректальном исследовании (С). 
BL = мочевой пузырь, Р = предстательная железа, TZ = переходная зона.
 
 
 
 
 
  Рис. 3. Мужчина в возрасте 65 лет с задержкой мочи. Косые поперечные сканограммы ТРУЗИ демонстрируют отчетливо увеличенную переходную зону, сдавленную периферическую зону. 
BL = мочевой пузырь, PZ = периферическая зона, RTZ & LTZ = правая и левая переходные зоны.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   Рис. 4. Мужчина в возрасте 65 лет с раком предстательной железы на стадии А. А, Сканограмма ТРУЗИ в поперечной плоскости выявила небольшое гипоэхогенное объемное образование (М) в центральной зоне. В. Сагиттальный ультразвуковой срез через левый семенной пузырек демонстрирует четко очерченный гипоэхогенный очаг (М), лежащий к передиот шейки семенного пузырька (V). 
BL = мочевой пузырь, М = опухоль, TZ = переходная зона, V = семенной пузырек.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Рис. 5. Мужчина 60 лет со стадией С рака предстательной железы. Поперечный ультразвуковой срез показывает нарушение целостности капсулы из-за пенетрации опухоли. 
М = опухоль, стрелки = разрушение целостности капсулы предстательной железы.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<TD   Рис. 6. Мужчина 64 лет с гематурией и задержкой мочи. Стадия С рака предстательной железы была установлена при ТРУЗИ и подтверждена с помощью биопсии под контролем ТРУЗИ. Поперечные ультразвуковые срезы при ТРУЗИ выявили множественные гипоэхогенные очаги (М) в правой периферической зоне, растяжение центральной зоны, разрушение нормальной архитектуры, вовлечение капсулы предстательной железы. 
BL = мочевой пузырь, TZ = переходная зона, М = опухоль.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Рис. 7. Мужчина 76 лет со стадией D рака предстательной железы. А, Поперечные срезы при ТРУЗИ выявили множественные гипоэхогенные образования на фоне разрушенной архитектуры предстательной железы. В. Продольный срез через правый семенной пузырек показал опухолевое поражение. 
М = опухоль, RSV = правый семенной пузырек.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Рис. 8. Мужчина в возрасте 62 лет с раком предстательной железы на стадии D. При сканировании в правой верхней части живота выявлены увеличенные лимфатические узлы в воротах печени и забрюшинном пространстве. Диагноз подтвержден с помощью биопсии под контролем ТРУЗИ. 
IVC = нижняя полая вена, АО = аорта
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Таблица. Признаки ДГПЖ и РПЖ при высокочастотном ТРУЗИ.

Признаки  при ТРУЗИ ДГПЖ (n=52) РПЖ
Стадия  А,В (n=6) Стадия С,D (n=8)
Увеличение объема предстательной железы 52 6 8
Увеличение  объема предстательной железы 52 4 3
Кальцификация хирургической капсулы 39 1 2
Периуретральнаякальцификация 30 1 0
Гипоэхогенные узелки в:      
- переходной зоне 5 5 8
- центральной зоне 1 1 6
- периферической зоне 25 0 5
Асимметрия  предстательной железы 1 1 7
Расширение  семенного протока 0 0 7
Растяжение  переходной зоны с девиацией в  сторону 0 0 6
Нарушение архитектуры предстательной железы 0 0 8
Разрушение  хирургической капсулы 0 0 5
Поражение перипростатических лимфатических узлов 0 0 3
Поражение семенных пузырьков 0 0 3
Поражение мочевого пузыря 0 0 2
Отдаленные  метастазы 0 0 5
 
 
 

В шести  случаях ранних стадий (стадии А и В) рак предстательной железы был выявлен в виде периферических (в 5 случаях) и центральных (1 случай) узелков с гипоэхогенными участками без разрушения нормальной архитектуры предстательной железы (Рис. 4). Восемь случаев позднего рака (стадия С и D) выглядели как множественные периферические узелки с гипоэхогенными участками, часто с разрушением структуры предстательной железы (7 случаев), растяжением или исчезновением нормальной архитектуры (6 случаев), нарушением целостности капсулы (4 случая) (Рис. 5 и 6). Кроме того, в 3 случаях наблюдалось вовлечение в процесс перипростатических лимфатических узлов, в 3- растяжение и опухолевое поражение семенных пузырьков (Рис. 7), в 2-х - вовлечение задней стенки мочевого пузыря и в 5 - отдаленные метастазы (Рис. 8). Наименьшие опухолевые узелки, размер которых был определен в данной группе из 14-ти больных раком предстательной железы при ТРУЗИ составляли 0,6 х 0,7 см, а наибольшие - 3,5 х 3,3 см. Определение стадии рака предстательной железы по ТРУЗИ в 100% случаев коррелировало с клиническим определением стадийности. Обнаружение гипоэхогенных узелков в предстательной железе, принятое в качестве критерия рака предстательной железы, обладало чувствительностью, специфичностью и точностью в 100%, 42% и 55% соответственно; при этом обнаружение гипоэхогенных узелков, распологавшихся в периферических или центральных участках железы повышало чувствительность, специфичность и точность диагностики до 100%, 81% и 91% соответственно.

Обсуждение

      ТРУЗИ используется для диагностики заболеваний  предстательной железы на протяжении по меньшей мере 25 лет [1]. До сих пор существуют противоречивые данные правомерности использования ТРУЗИ в диагностике рака предстательной железы, особенно на ранних стадиях. В группе из 14 пациентов с раком предстательной железы у 6 больных была ранняя стадия заболевания (2 случая на стадии А и 4 - на стадии В). В 5 случаях выявлены периферически и в одном - центрально расположенные гипоэхогенные узелки без нарушения нормальной архитектуры предстательной железы, в частности, семенного протока, мочеиспускательного канала, отчетливо прослеживалась сохранность хирургической капсулы, не наблюдалось растяжения или смещения переходной зоны. У 8 больных на поздних стадиях рака (3 случая на стадии С, 5 - на стадии D) кроме множественных гипоэхогенных узелков в предстательной железе часто наблюдалось растяжение, смещение и исчезновение нормальной архитектуры, нарушение целостности ее капсулы. Более того, у некоторых больных отмечалось увеличение перипростатических лимфатических узлов, растяжение семенного пузырька, опухолевая инвазия семенного пузырька, вовлечение мочевого пузыря, отдаленные метастазы и т.д. Приведенные данные свидетельствуют, что хотя использование ТРУЗИ и позволяет обнаружить ранние стадии рака предстательной железы, их ультразвуковая картина неспецифична, в то же время на стадиях С и D появляются патогномоничные ультразвуковые признаки и диагноз заболевания может быть установлен.Признаками доброкачественной гиперплазии предстательной железы при ТРУЗИ в основном являются в увеличение переходной зоны и появление в ней гипоэхогенных узелков. Центральная и периферическая зоны железы растянуты и истончены. Другим частым ультразвуковым признаком была кальцификация хирургической капсулы. Узелки, расположенные в периферической и/или центральной зонах не были столь редки (6/52), что не отличалось от картины, которую можно наблюдать на ранних стадиях рака предстательной железы. Таким образом, в случае, если при ТРУЗИ обнаружены гипоэхогенные узелки, особенно, если они были расположены в центральной или периферической зонах, следует своевременно провести пункционную биопсию предстательной железы под контролем ТРУЗИ для установления окончательного диагноза.Проведение ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку с использованием датчика с частотой 3, 75 МГц с трудом позволяет установить ранние стадии рака предстательной железы. Из шести случаев рака предстательной железы на стадиях А и В, в представленной группе наблюдений, ни в одном не удалось установить опухоль при трансабдоминальном исследовании. Выраженная асимметрия предстательной железы и/или узловые изменения могут быть выявлены на поздних стадиях рака предстательной железы, однако вовлечение в процесс хирургической капсулы, семенного пузырька и стенки мочевого пузыря, а также увеличение перипростатических лимфоузлов не диагностировано ни в одном случае. Эти данные свидетельствуют, что трансабдоминальное ультразвуковое исследование с низкочастотным датчиком с трудом позволяет установить раннюю стадию рака предстательной железы, но на основании отчетливой асимметрии предстательной железы и/или наличия гипоэхогенных узловых изменений может быть установлен предварительный диагноз поздней стадии рака предстательной железы.Существуют данные, что диагностическая чувствительность ТРУЗИ при выявлении клинически выраженного рака предстательной железы составляет 71-91% [1,3]. Диагностическая точность в нашей группе из 14 случаев рака предстательной железы достигла 100%. Для всех случаев обнаружения центральных или периферических гипоэхогенных узловых очагов было получено подтверждение с помощью биопсии под контролем ТРУЗИ. Более того, ТРУЗИ позволило определить обширную инвазию и размеры рака, вовлечение в процесс капсулы предстательной железы, семенного пузырька и мочевого пузыря, и возможные признаки увеличения перипростатических лимфоузлов. Все эти признаки оказались полезными при определении стадии рака предстательной железы. Опубликованы данные, согласно которым определение стадии рака предстательной железы с помощью ТРУЗИ было достаточно точным, его единственным ограничением была невозможность установить наличие распространения опухоли на микроскопическом уровне [1]. Определение стадии опухоли у всех 14 больных в данной группе совпало с клиническим определением стадии (совпадение 100%). В одном случае из этой серии наблюдений при ТРУЗИ была установлена стадия В рака предстательной железы, тогда как проведение ЯМР выявило поражение семенного пузырька и мочевого пузыря. Больному была выполнена радикальная операция и патологическое исследование установило, что рак был ограничен пределами предстательной железы и семенной пузырек с мочевым пузырем не были затронуты.

 
 
 
Мочевой пузырь

      Мочевой пузырь - полый мышечный орган, расположенный  в малом тазу. Мочевой пузырь состоит  из тела, верхушки, дна и шейки. Дно  является 
частью мочевого пузыря, обращенной книзу и кзади (у мужчин к прямой кишке, у женщин в сторону шейки матки). Шейка мочевого пузыря переходит в уретру. В мочевом пузыре выделяют треугольник Льето-пространство, ограниченное сзади и сбоку отверстриями мочеточников, спереди - внутренним отверстием уретры. Сверху, частично сзади, сбоков и спереди мочевой пузырь покрыт брюшиной. Брюшина с задней стенки мочевого пузыря поднимается вверх на прямую кишку, образуя пузырно- прямокишечную выемку. В пузырно-прямокишечной выемке распологается часть петель кишечника. 
 Исследование проводится при адекватном наполнении мочевого пузыря  (не менее 300 мл), включает в себя полипозиционное и полипроекционное обследование. При недостаточном наполнении мочевого пузыря 
естественная складчатость мочевого пузыря может быть ошибочно принята за трабекулярность, гипертрофию стенки, опухолевый процесс. Неправильная форма мочевого пузыря при неадекватном его наполнении может быть расценена как признак наличия дивертикула мочевого пузыря, деформации стенки спаечным процессом. Переполненный мочевой пузырь также может мешать проведению исследования. В данной ситуации возможно прибегнуть к частичному опорожнению мочевого пузыря до приемлемого объема.   Мочевой пузырь должен быть осмотрен также во всех случаях при наличии у пациента гематурии, почечной колики, камней в чашечно-лоханочной системе.

      Использование современных ультразвуковых методик, в частности, внедрение допплеровских  технологий в клиническую практику, позволяет не только определить расположение, размеры и структуру почек, но и изучить особенности кровотока  по почечным артериям и венам, ранее  практически недоступных для  визуализации и таким образом  получить информацию о функциональном состоянии почек.  
Неинвазивность и безвредность метода позволяют проводить мониторинг функционального состояния почек и широко использовать этот метод для диагностики гемодинамически значимого стенозирования почечных и внутрипочечных артерий, что особенно важно при дифференциальной диагностике артериальных гипертензий.  Артериальной гипертензией называется состояние, при котором систолическое давление превышает 140 мм.рт. ст., а диастолическое - 90 мм. рт. ст.  
Вазоренальная гипертензия - гипертония, вызванная сужением одной или нескольких почечных артерий. Наиболее распространенными причинами сужения почечной артерии является атеросклероз и фибромускулярная гиперплазия, аортоартериит, травматическая аневризма, пороки развития почечной артерии и почки.  
 Повышение артериального давления при заболеваниях почек является результатом сужения просвета внутрипочечных сосудов, что может быть связано с поражением паренхимы органа. Практически почти любое заболевание почек, может рано или поздно осложниться повышением артериального давления. Для больных с почечной гипертонией характерны изменения в моче, до регистрации повышения артериального давления.  
Основная цель при допплеровском сканировании артерий почек - исследование проходимости сосудов, выявление гемодинамически значимых поражений. Оценку состояния почечных артерий производят на  
протяжении, от устья до ворот почки. Сужение почечных артерий обычно локализуется у устья и на участке до средней их части. Так же встречаются извитости почечных артерий, гипоплазия сосудов, добавочные почечные артерии, в ряде случаев деление почечных артерий на ветви происходит вскоре после отхождения их от аорты.  
Для оценки кровотока по внутрипочечным артериям необходимо исследовать обе почки в нескольких артериальных зонах , так как в начальной стадии поражение почек может быть " пятнистым" и неоднородным по сосудистым изменениям. Получив при помощи цветового картирования изображение внутрипочечных сосудов, вначале оценивают кровоток почки в целом. Далее оценивают диаметр и показатели кровотока по внутрипочечным сосудов.  
 
 

УЗИ Надпочечника

Надпочечники  являются сложным парным эндокринным  органом. Они состоят из коркового  и мозгового вещества, отличающихся по происхождению, функции и регуляции. Надпочечники расположены забрюшинно, заключены в дупликатуре, образованной передним листком фасциальной почечной капсулы и примыкают к верхним полюсам почек. Проекция надпочечников на переднюю брюшную стенку отвечает собственно надчревной области, частично - левому и правому подреберью. Они расположены на уровне тел одиннадцатого и двенадцатого грудных позвонков.  Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой почки, задней поверхностью - к поясничной части диафрагмы, передней - к задней нижней поверхности печени, медиальным краем - к нижней полой вене, при этом печень играет роль акустического окна. 
Левый надпочечник располагается обычно ниже правого, нижний край его достигает хвоста поджелудочной железы и сосудов селезенки. Передняя поверхность левого надпочечника обращена к желудку. Акустическим окном для его визуализации является селезенка. Надпочечники закладываются на пятой неделе беременности из мезодермы задней брюшной стенки. Корковое вещество начинает функционировать на тринадцатой неделе внутриутробного развития, мозговое - после рождения ребенка. Основную часть надпочечников новорожденных составляет корковое вещество, масса которого значительно уменьшается после первого года жизни ребенка, и истинное корковое вещество в виде тонкого наружного слоя окончательно формируется к концу третьего года жизни. Размеры надпочечников у новорожденнных могут более чем в десять раз превышать таковые у взрослых. К концу третьего года они значительно уменьшаются и вновь увеличиваются за счет коркового вещества в пре- и пубертатный периоды. И сохраняют стабильные размеры до старости, когда в них начинаются атрофические процессы. В среднем размеры надпочечников взрослого человека составляют 5х3х0,4 см, масса 8 г. Форма их различна: правый надпочечник напоминает треугольник, левый - полулуние. Надпочечники покрыты соединительно-тканной капсулой, отростки которой идут вглубь железы в виде перегородок и, располагаясь параллельно поверхности разделяют железу на зону. В корковом веществе надпочечников различают три зоны: наружная клубочковая зона, средняя пучковая зона и внутренняя сетчатая зона коркового вещества. Каждая из этих зон отличается гистологическим строением и продуцирует различные гормоны. Клубочковая зона очень тонкая, она состоит из сочетания мелких эпителиоидных клеток и крупных клеток с большим количеством липидов. В клубочковой зоне синтезируется основной гормон минералокортикоидного действия - альдостерон. Средняя пучковая зона наиболее широкая. Состоит из тяжей крупных, кубических или полигональных клеток с большим количеством липидов, одним или двумя ядрами и вакуолизированной цитоплазмой. Клетки пучковой зоны секретируют в основном гормоны глюкокортикоидного действия - кортизол, кортизон. Сетчатая зона коркового вещества прилегает к мозговому веществу надпочечников, клетки ее небольшого размера с включениями пигмента и липидов. Они сгруппированы в виде тяжей, которые, переплетаясь, создают подобие сети. В сетчатой зоне продуцируются мужские и женские половые гормоны - тестостерон, эстрадиол, эстрон и прогестерон. Мозговое вещество составляет примерно пятую часть надпочечника, оно состоит из крупных клеток с гранулами хромаффинов, хорошо окрашиваемых солями хрома. Клетки эти формируются в овальные образования или тяжи и секретируют катехоламины - адреналин, дофамин.норадреналин. Надпочечники снабжаются кровью из нижней диафрагмальной артерии, дающей начало верхней надпочечниковой артерии, а также из средней и нижней надпочечниковой артерии, отходящих от аорты и почечной артерии соответственно. Венозная кровь надпочечников собирается в центральную вену, которая, выходя из левого надпочечника, впадает в почечную, а из правого - в нижнюю полую вену. 
 Надпочечники иннервируются ветвями большого чревного нерва, почечного чревного и надпочечного сплетений, получающих импульсы от центров, расположенных в коре и гипоталамической области головного мозга, и, при участии ацетилхолина, гистамина, никотина ионов кальция, способствуют выделению катехоламинов из секреторных гранул хромаффинных клеток мозгового вещества. На корковое вещество нервные ветви оказывают только трофическое действие.  Основным регулятором продукции и выделения глюкокортикоидов, эстрогенов, андрогенов и в меньшей степени минералокортикоидов является гормон передней доли гипофиза - кортикотропин. Свое действие он оказывает, влияя на поступление из плазмы, синтез непосредственно в надпочечниках и дальнейшее преобразование в гормоны общего для всех стероидных соединений предшественника - холестерина. Секреция альдостерона зависит от активности юкстагломерулярного комплекса почек, содержания ионов калия и простагландинов в сыворотке крови. 
 
 
                Методика визуализации надпочечников 

      Возможность визуализации надпочечников по данным Демидова: правый надпочечник - 91% случаев, левый - 54% случаев. Эхографически в норме у здорового человека можно определить только зону, в которой находится надпочечник, так как в норме ткань надпочечника взрослого человека по своим акустическим свойствам практически не отличается от забрюшинной клетчатки, в толще которой расположены надпочечники. 
Исследование правого надпочечника начинается с серий продольных сканирований в правой подреберной области приблизительно по передней подмышечной линии. При этом визуализируют правую почку, правую долю печени и нижнюю полую вену. В треугольнике, сформированном этими структурами, чаще всего можно определить надпочечник в виде эхопозитивного образования обычно треугольной формы. При затруднении визуализации надпочечника обследование продолжают при положении пациента лежа на правом боку. Наиболее оптимальное положение датчика для визуализации правого надпочечника при таком положении больного - продольное по средней подмышечной линии. 
Левый надпочечник наиболее оптимально визуализируют при положении больного на правом боку путем продольного сканирования по левой средней подмышечной линии. В ряде случаев возможна визуализация его доступом из левого подреберья, однако селезеночный угол толстой кишки, заполненной газом, не всегда делает ее успешной. 
Широко распространен доступ к верхним полюсам почек при положении больного на животе или в вертикальном его положении путем серии продольных сканирований в поясничных областях. При заболеваниях, связанных с избыточной продукцией кортикостероидов, при которых наблюдается специфическое распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно в поясничной области, визуализация надпочечников из этого доступа затруднительна. Необходимо отметить, что успешно визуализируются надпочечники из дорсального доступа у худощавых пациентов и детей. Визуализацию надпочечников удобнее всего проводить при полном глубоком вдохе пациента. В этом случае диафрагма смещается книзу и верхние полюса почек становятся доступными исследованиям. 
Неизмененный надпочечник представляет собой эхопозитивную структуру треугольной, лентовидной, реже серповидной или конусовидной формы, однородную по эхоструктуре. При этом измеряются длина надпочечника и его передне-задний размер. У детей до 1 года визуализация неизмененных надпочечников трудноосуществима, от 2 до 4 лет - редко, но определяются неизмененные надпочечники, после 5 лет неизмененные надпочечники можно визуализировать практически у всех детей, до пубертатного периода их размеры составляют 10-12 мм по длине и 5-9 мм в передне-заднем измерении. Средние размеры неизмененных надпочечников взрослого человека были приведены выше. У лиц пожилого возраста размеры неизмененных надпочечников практически очень мало отличаются от таковых у лиц зрелого возраста.

      Специальной подготовки к эхографическому исследованию почек не требуется. Исследование почек полипозиционно. Используются продольные, поперечные, а также косые срезы со стороны живота, спины, при положении пациента на боку. Получение сонографического изображения почек через акустическое окно печени, селезенки в положении пациента на спине, на боку, косом положении позволяет получить более тонкую информацию о структуре почки, поскольку ультразвук практически беспрепятственно проходит через паренхиматозные органы. При исследовании же со спины значительная толщина подкожножировой клетчатки и мышечного слоя рассеивают ультразвуковую волну, в результате чего луч достигает почки с большими потерями, особенно это заметно у старших по возрасту пациентов. Тем не менее, при недостаточной полноте получаемой картины или необходимости получения дополнительной или подтверждающей информации, исследование выполняется со спины. 
Почки расположены забрюшинно, определение почек относительно позвонков достаточно неудобно. В качестве ориентира можно использовать XII-ое ребро, купол диафрагмы, ворота селезенки, контрлатеральную почку. Верхний полюс правой почки расположен несколько ниже верхнедиафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки.  
Форма среза почки - бобовидная или овальная, по медиальному краю которого имеется вырезка - почечные ворота, ограниченные спереди и сзади губами. В ворота впадает почечная вена, артерия и лоханка. Контур почки обычно ровный, но при сохранившейся фетальной дольчатости - волнистый. Достаточно часто в норме определяется локальное выбухание контура в области латерального края почки (так называемая "горбатая почка"), что симулирует опухоль почки. Одним из отличительных признаков псевдоопухолевых "выбуханий" паренхимы является сохранение параллельности её наружного и внутреннего контура, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.

      Размеры почек на продольном срезе 8 - 12 x 3,5 - 5 см, на поперечном срезе 5 - 6 x 3,5 - 5 см. Часто  измерения ограничиваются двумя  размерами на продольном срезе. Полученные результаты имеют не абсолютное значение и так же соотносятся с возрастом  и антропометрическими данными  обследуемого. Так как почки - парный орган, размеры их сравниваются. Допустимая разница по длиннику почек не должна превышать 20 мм. При необходимости осуществляют измерение толщины паренхимы, показатель которой в средних отделах колеблется от 12 до 20 мм. 
 
корковое вещество  
мозговое вещество  
почечные столбы  
почечные сосочки  
маленькие почечные чашечки  
большие почечные чашечки  
почечная лоханка  
почечная пазуха  
мочеточник  
почечные артерии  
почечные вены 
 В паренхиме почки различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество расположено по периферии среза почки, а также образует инвагинации в виде колонок между пирамидками (columnaeBertini). Нередко колонка Бертини достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки, порою деля почку более или менее полно на две части, образуя своеобразную паренхиматозную перемычку. Эхогенность коркового вещества чуть ниже или сопоставима с эхогенностью нормальной печени. Пирамидки определяются в виде гипоэхогенных участков. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамидок, нередко эта разница является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, нефропатий. Таким образом, в паренхиме почки в норме выявляются гипоэхогенные участки - пирамидки, которые нередко принимаются за расширенные чашечки, либо за поражения паренхимы воспалительного характера, формирующиеся апостемы, так называемые дисметаболические изменения, либо кистозные изменения. 
Центральный эхокомплекс - синус почки, является суммарным отражением чашечно-лоханочной системы и лимфатических, нервных, васкулярных структур, окруженных жировой и фиброзной тканями, содержит в норме гипо- и анэхогенные образования, обусловленные сосудистым элементом со средним диаметром 5 мм. Допускается наличие расщепления чашечно-лоханочной системы за счет расширения лоханки до 10 мм. У беременных I триместра передне-задний размер лоханки справа до 18 мм, слева до 15 мм, во II триместре передне-задний размер лоханки справа до 27 мм, слева до 18 мм.  Процесс, сопровождаюшийся дилатацией ЧЛС Причина эхографической дилатации ЧЛС Эхографические признаки дилатации  

Информация о работе Высокочастотное трансректальное ультразвуковое исследование