Вялотекущая шизофрения

В период стабилизации формируется  стойкий астенический дефект с тенденцией к самощажению, снижением толерантности к нагрузкам, когда всякое дополнительное усилие ведет к дезорганизации умственной деятельности и падению продуктивности. При этом в отличие от грубопрогредиентных форм шизофрении со сходной картиной речь идет о таком типе процессуальных изменений, при котором болезнь, по выражению F. Mauz (1930), «снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности лишь определенные ее структуры». Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

Качество ремиссий при периодической  шизофрении зависит от частоты приступов  и возраста больных. При повторных  манифестациях в период ремиссии можно заметить появление в характере  больных черт, которые раньше не обнаруживались: снижение активности, интересов, повышенная ранимость, чувствительность, ослабление контактов с окружающими. Эта симптоматика вкладывается в  комплекс симптомов, называемых психической  слабостью и относящихся к  широкому кругу астенических изменений  личности. Например, взрослая дочь на прием  к врачу приходит с матерью, не проявляет большого интереса к кино, театру, к новым знакомым и т. д. У таких больных появляется хрупкость  психики, подчиняемость. После перенесенных приступов они становятся зависимыми, эмоционально нивелированными, но интеллектуально – мнестические функции у них сохраняются.

Лечение вялотекущей  шизофрении

Терапия в этих случаях, как и  при других формах заболевания, проводится главным образом психотропными  средствами. У большинства больных, особенно при преобладании в клинической  картине неврозоподобных и истерических расстройств, психофармакотерапия должна сочетаться с психотерапией. Методика лечения при вялотекущей шизофрении определяется в основном активностью болезненного процесса, поскольку чувствительность больных к психотропным средствам в активном периоде и периоде стабилизации болезни различна.

Выбор терапии в активном периоде  болезни определяется тяжестью процессуальной симптоматики, лекарственные средства подбирают в зависимости от структуры  психических расстройств (осевые симптомы). В случаях резистентности к психотропным средствам прибегают к интенсивной  терапии, в частности к парентеральному (внутримышечному, внутривенному капельному) введению препаратов.

Возможности терапии в период стабилизации болезненного процесса, особенно при  наличии выраженных психопатических  изменений, весьма ограничены. Как указывает G. Huber (1983), нажитые болезненные проявления, закрепленные в структуре личности, нечувствительны к психофармакотерапии. Эффект от применения лекарственных средств в этих случаях исчерпывается снижением эмоционального напряжения и интенсивности резидуальных невротических расстройств, уменьшением вегетативной симптоматики, мнительности, сенситивности, чувства недостаточности восприятия окружающего, истерических стигм и реакций. В этих случаях обычно ограничиваются малыми дозами нейролептиков или транквилизаторов, которые при необходимости сочетаются с антидепрессантами и препаратами других психофармакологических групп. Ожидать при использовании лекарств быстрого успеха, который проявился бы полной редукцией остаточных симптомов болезни, в этих случаях не приходится; соответственно нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию. Нельзя забывать, что регресс психопатологических проявлений периода стабилизации, если и происходит, то очень медленно, а их полное исчезновение возможно лишь спустя много лет [Смулевич А. Б., 1996].

При вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами выбор терапии во многом сходен с таковым при лечении невротических состояний и зависит от выраженности тревожных проявлений и структуры навязчивостей. В тех случаях, когда клиническая картина определяется многообразием тревожно-фобических проявлений (персистирующими паническими атаками, полиморфными ипохондрическими фобиями, явлениями генерализованной тревоги, тревожными опасениями с картиной «помешательства сомнений», признаками стойкого фобического избегания, формирующегося по типу панагорафобии, показаны препараты, обладающие выраженным серотонинергическим действием. Наилучший эффект наблюдается при использовании производных трициклического ряда - кломипрамина, амитриптилина, а также селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - флуоксетина, флувоксамина, сертралина [Смулевич А. Б., Колюцкая Е. В., 1998].

Показания к использованию нейролептических средств при вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами шире, чем при неврозах. Именно эти вещества, нередко используемые в комбинации с антидепрессантами, транквилизаторами и психотропными средствами других групп, обеспечивают в большинстве случаев шизофрении устойчивый терапевтический эффект [Sasson I. etal., 1997]. Нейролептики используются при обсессивно-фобических расстройствах без выраженных соматовегетативных проявлений. В первую очередь при отвлеченных навязчивостях [Снежневский А. В., 1983] - бесплодном мудрствовании, навязчивом счете, навязчивом страхе экстракорпоральной угрозы - фобиях проникновения в организм вредных химических веществ, осколков стекла, иголок; мизофобии. Нейролептические средства назначают также при усложнении клинической картины вследствие присоединения явлений сверхценной и сенсоипохондрии (сенестопатии, сенестезии), а также в случаях коморбидности навязчивостей со стойкими сенситивными идеями отношения, идеями физической или психической неполноценности, неприятной для окружающих, ипохондрическим бредом, бредом ущерба и преследования. Нейролептические препараты (стелазин, флуанксол, галоперидол, триседил, рисполепт), используемые в небольших дозах, показаны при сочетании обсессивно-фобических расстройств с негативными изменениями (психопатоподобные, астенического типа - аутохтонная астения и др.).

Транквилизаторы эффективны при преобладании в структуре обсессивно-фобических расстройств соматовегетативных проявлений. Для купирования панических атак используют алпразолам (ксанакс) и клоназепам (ривотрил) (см. раздел «Лечение невротических расстройств»). Препараты этого класса показаны также в период стабилизации процесса (длительные ремиссии, резидуальные состояния), когда клиническая картина определяется специфическими изолированными фобиями (страх домашних животных, темноты, высоты), ограниченной (circumscripta) агорафобией с избеганием узкого круга строго фиксированных ситуаций, моносимптоматическими двигательными навязчивостями (охранительные ритуалы, тики).

В случаях появления признаков  резистентности к психотропным средствам  даже при парентеральном - внутривенном капельном их введении (такая ситуация может возникнуть при стойких  многолетних обсессиях с реакцией повторного контроля - мизофобия, канцерофобия, сопровождающиеся ритуальными перепроверками и повторными действиями, а также при некоторых других навязчивостях и фобиях) может быть предпринята попытка проведения ЭСТ.

Для лечения тяжелых форм обсессивно-компульсивных расстройств, резистентных к традиционным видам биологической терапии, предлагаются также методы хирургической коррекции [Шустин В. А., Бовин Р. Я., Корзенев А. В., 1997], однако в связи с дискуссионностью ряда положений психохирургии и ограниченностью клинических наблюдений этот метод терапии в настоящее время не может быть рекомендован для клинической практики.

В лечении больных вялотекущей  шизофренией с истерическими  проявлениями эффективны препараты  двух классов - нейролептики и транквилизаторы. Наиболее резистентны к воздействию психотропных средств истерические расстройства сложной структуры, протекающие с диссоциативными проявлениями и нарушениями сознания и включающие наряду с этими симптомами сенестопатическую, галлюцинаторную и субкататоническую симптоматику. Таким больным необходима нейролептическая терапия (галоперидол, азалептин, терален, хлорпротиксен и др.), нередко проводимая в сочетании с транквилизаторами (реланиум, элениум, феназепам и др.).

При стойких истероформных психопатических проявлениях (гипертрофированнаядемонстративность, авантюризм, грубые истерические стигмы), наблюдаемых в период стабилизации процесса, показаны Нейролептические средства (неулептил, хлорпротиксен, стелазин) в небольших дозах. При преобладании в клинической картине конверсионных расстройств назначают транквилизаторы.

В случаях преобладания в клинической  картине признаков психической  дефицитарности, т. е. при вялотекущей простой шизофрении, показаны нейролептики с активирующим, энергизирующим [Авруцкий Г. Я., 1981] эффектом (стелазин, флуанксол, карпипрамин, празинил). Обратному развитию негативных изменений способствуют также атипичные нейролептики: рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса). Иногда положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из вышеуказанных нейролептиков с ноотропами (пирацетам, энцефабол) и стимуляторами (сиднокарб, модафинил, модиодал).

Формирование симптомокомплекса дефектной деперсонализации [Haug К., 1939], наблюдающееся в наиболее завершенном виде в период стабилизации шизофренического процесса (чувство «неполноты» эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности, утрированная рефлексия с жалобами на бедность ассоциаций, расплывчатость представлений и образов, отсутствие непосредственности и полноты ощущений), является показанием к проведению комбинированной терапии. В этих случаях чаще всего используется сочетание транквилизаторов (ксанакс, лоразепам, лексотан) с нейролептиками (стелазин, флуанксол, эглонил, терален). При преобладании в клинической картине изменений анергического полюса (ослабление умственной деятельности, расстройства концентрации, бедность эмоциональных реакций) оправдано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), а также избирательных ингибиторов МАО-А (Моклобемид, или аурорикс).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература:  
1. Снежневский А. В. Шизофрения и проблемы общей патологии. Вестник АМН СССР, Медицина, 1969.

2.Шизофрения .Мультидисциплинарное исследование, под ред. А. В. Снежневского , М., 1972.

3.Эндогенные психические заболевания. Под редакцией Тиганова А.С.

4.Ю.В. Попов, В.Д. Вид. Шизофрения. Практический комментарий к V главе МКБ-10. Психоневрологический институт им. Бехтерева, Санкт-Петербург.

5.Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М., 1986.

6.Серпуховитина Т. В. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. АВТОРЕФЕРАТ.

7.ФИНК Г. Ф. ВЯЛОТЕКУЩАЯ НЕВРОЗОПОДОБНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. Автореферат.

8.Башина В. М. Ранняя детская шизофрения , М., 1989.

9.Личко А. Е. Шизофрения у подростков, Л.,1989.

10.Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния, М., 1987.