Ультразвуковая хирургия

     Ультразвуковая  хирургия 

     Введение

     В настоящее время имеется четыре способа нарушения довольно прочного кожного покрова: обычное механическое разрезание тканей скальпелем; лазерное, выжигающее остро, как нож, и одновременно стерилизующее; электролитное и  ультразвуковое, менее болезненное.

     Ультразвук, применяемый в медицине, может  быть условно разделен на ультразвук низких и высоких интенсивностей. Основная задача применения ультразвука низких интенсивностей (0,125 - 3,0 Вт/см2) - неповреждающий нагрев или какие-либо нетепловые эффекты, а также стимуляция и ускорение нормальных физиологических реакций при лечении повреждений. При более высоких интенсивностях (> 5 Вт/см²) основная цель - вызвать управляемое избирательное разрушение в тканях.

     Первое  направление включает в себя большинство применений ультразвука в физиотерапии и некоторые виды терапии рака, второе - ультразвуковую хирургию.

     Существуют  две основные области применения ультразвука в хирургии. В первой из них используется способность  сильно фокусированного пучка ультразвука вызывать локальные разрушения в тканях, а во второй механические колебания ультразвуковой частоты накладываются на хирургические инструменты типа лезвий, пил, механических наконечников.  

     §1. Применение ультразвука в хирургии

     До  сих пор высокочастотные звуковые волны применяли в медицине только для диагностики состояния внутренних органов или беременности и для дробления камней в почках. Сейчас они становятся прецизионным инструментом хирурга. С их помощью можно "сваривать" лопнувшие сосуды в глубине тела и разрушать опухоли без наркоза, без единого разреза живых тканей.

     Частота, на которой работает режущая головка, - 3-4 МГц. Колебания, производимые пьезоэлектрическим кристаллом, фокусируются в одну точку, где развивается высокая температура. Причем располагается этот фокус не на коже, а глубоко в том органе, которому необходима операция. Идея появилась почти полвека назад, но тогдашний уровень техники не позволил воплотить ее на практике.

     В обычных медицинских ультразвуковых установках, используемых при диагностике, плотность энергии составляет всего 1,75 Вт на квадратный сантиметр. Фокусированный ультразвук дает более 17 кВт на см².

     Биоинженеры из клиники при университете штата  Вашингтон в Сиэтле сваривают разорванные кровеносные сосуды ультразвуком - пока в эксперименте на свиньях. "При дорожных катастрофах, - подчеркивает руководитель экспериментаторов профессор Шахрам Вэзи, - когда у пострадавшего идет внутреннее кровотечение, дорога каждая минута". До сих пор единственная надежда для пациента - быстрая доставка в ближайшую больницу. Группа Вэзи разработала портативный аппарат для ультразвуковой сварки сосудов, которым снабдят бригады "скорой помощи" и военных врачей на поле боя.

     В Гарвардском университете проводят ультразвуковые операции под контролем компьютерного томографа. Ультразвуковое сканирование дает недостаточно четкие изображения, по ним нельзя наводить фокус ультразвукового скальпеля, а томограф это позволяет. Например, опухоли матки уничтожают прямо внутри рентгеновского томографа, данные которого автоматически передаются на смонтированный тут же ультразвуковой скальпель. Горячая точка фокусируется на опухоли, и переродившиеся клетки уничтожаются. Пациентка при этом не ощущает ничего. В тот же день она уходит домой.

     Для того чтобы исправить различные  врожденные и приобретенные деформации костей, специалистам нередко приходится прибегать к остеотомии - операции по рассечению кости. Сейчас все чаще в таких случаях хирург берет в руки не долото и пилу - традиционные инструменты, а ультразвуковой волновод. . И это очень важно - применение его полностью исключает образование костных сколов, мелких отломов. Разрез, произведенный ультразвуком, получается ровным и гладким.

     С помощью ультразвука можно не только легко и быстро разрезать кость, но и вновь соединить ее. На опаленные поверхности наносится специальный клей-циакрин и костная щебенка. Затем костные отломки соединяют, и под действием ультразвука специфический "припой" отвердевает, удерживая отломки кости в нужном положении. Прочный и надежный сварной шов постепенно рассасывается, заменяясь живой костной тканью. Ультразвук применяют и тогда, когда послойной наплавкой надо заполнить дефект в кости, сварить отломки кости при многоскольчатых переломах или "наварить" новую суставную головку.

     Удаление  зубного камня с помощью ультразвуковых инструментов (скалеров) - процедура наименее безболезненная и травматичная для пациента из-за того, что зубной камень имеет твердость меньшую, чем эмаль зуба и ультразвук, проходя через зубной камень, разрушает его в первую очередь, оставляя эмаль зуба в неприкосновенности. Также применение ультразвукового инструмента в наименьшей степени травмирует десну.

     Хирургическое вмешательство на открытом сердце весьма опасно. Наиболее перспективный способ удаления тромба - эндоваскулярный. Его суть заключается в механическом проколе тромба специальным приспособлением. Но и этот способ применим лишь в 50-70 проц случаев и нередко вызывает осложнения. Инновационный метод белорусских ученых напоминает по принципу действия эндоваскулярный, однако отличается тем, что вместо механического воздействия на тромб применяется ультразвуковое. Под местным обезболиванием в сосуд на бедре или руке вводится тончайший волновод. Он проводится к месту нахождения тромба и разрушает его при помощи ультразвука. Как показали первые клинические испытания, такая методика наиболее безопасна и эффективна в самых разных случаях сердечно-сосудистых патологий.

     Наиболее распространенным случаем использования ультразвука является удаление катаракты из хрусталика глаза - факоэмульсификация

     Литотрипсия.

     В университетской клинике Вены акустическую хирургию применяют для разрушения опухолей почек и простаты. "Фокусированный ультразвук делает хирургию сверхточной", - говорит руководитель группы профессор Михаэль Марбергер. При удалении опухоли на всякий случай, чтобы не допустить ее возврата, убирают и часть здоровых тканей. Звуковой скальпель позволяет удалить вокруг опухоли слой толщиной в 20 клеток, неразличимый простым глазом. Операциям в Вене подверглись уже около 300 пациентов, и случаев рецидива меньше, чем после обычного лечения. По мнению профессора Марбергера, местный нагрев усиливает иммунную реакцию и оставшиеся единичные раковые клетки уничтожаются здоровыми.

     Этим  же методом работают урологи в Мюнхене, они избавили от опухолей простаты уже около тысячи человек.

     В последние годы значительно расширились  показания к резекции почки (РП). Однако ее техника остается далеко несовершенной. По данным литературы, у 8-15% больных после подобной операции возникают различные осложнения: кровотечение, мочевые затеки и свищи, околопочечные гнойники и гнойные свищи, сморщивание культи почки На наш взгляд, основной причиной возникновения этих осложнений является несовершенство существующих методов РП и необходимость наложения на рану почки блоковидных швов.

     В клинике общей хирургии им. А. И. Кожевникова  Нижегородской областной больницы разработан и успешно применяется способ РП с использованием отечественного (Нижний Новгород) ультразвукового хирургического дезинтегратора-аспиратора (УЗДА) УЗХ- М-21. Этим способом 18 больным произведено 19 РП. Среди больных было 11 мужчин и 7 женщин в возрасте от 23 до 68 лет. Показаниями для операции явились почечно-клеточный рак единственной почки у 1 больного, билатеральный рак —у 2, рак почки в стадии 77 N0 МО —у 8, доброкачественные опухоли —у 4 и солитарные кисты —у 3 пациентов.

     Техника операции. Отступя от видимой границы  опухоли на 2-3 см электроножом рассекается капсула почки (намечается линия резекции). С использованием УЗДА производится поэтапная деструкция и аспирация паренхимы почки, а выделенные сосуды перевязываются и пересекаются, дефекты чашечно-лоханочной системы ушиваются при наличии качественной их визуализации. Операция проходит в условиях «сухой» раны. С помощью УЗДА из зоны резекции удаляются остатки разрушенной, лишенной кровоснабжения ткани почки. Раневая поверхность органа оставляется «открытой», блоковидные швы не накладываются. Удаляется паранефральная клетчатка. Культя почки фиксируется в заб-рюшинном пространстве.

     Осложнений  после РП этим способом не было. Наблюдалось  гладкое течение послеоперационного периода с первичным заживлением раны. Следует особо отметить, что применение данного способа РП позволило расширить объем операций, так удаление 2/3 почки с сохранением только верхнего полюса на сосудисто-секреторной ножке выполнено 1 больному, удаление 2/3 задней поверхности (фронтальная резекция) — 2, резекция средней 1/3 — /, удаление половины почки — 7 больным. Кроме того, произведено 8 резекций полюсов почек.

     Таким образом, при использовании УЗДА на раневой поверхности почки  достигается качественный гемостаз и отпадает необходимость наложения  на рану органа блоковидных швов. Использование  УЗДА позволяет выделять все элементы чашечно-лоханочной системы и надежно ушивать выявленные дефекты. Применение УЗДА при резекции средних сегментов почки предупреждает ранение крупных трубчатых структур ее ворот, что было бы неизбежным при использовании других методов рассечения паренхимы.

     За  последние годы было разработано специальное оборудование, позволяющее использовать ультразвук и в пластической хирургии.

     Липосакция. Этот метод основан на первичном растворении жировых скоплений с помощью ультразвука до состояния эмульсии, которая затем удаляется через тоненькие трубочки. Новаторство пришло на смену механическому удалению жира через толстые трубки без предварительного его разрушения. После такой операции, достаточно болезненной и травматичной, пациент терял трудоспособность на две-три недели и полностью восстанавливался лишь через три-четыре месяца. Ультразвуковое же вмешательство минимально травмирует мягкие ткани: компьютерный контроль за силой излучения исключает травмы сосудов и нервов. Соответственно, исключено образование подкожных рубцов, портящих поверхность кожи после заживления. Кроме того, ультразвук стимулирует сокращение кожи, что уменьшает вероятность возникновения послеоперационных складок. Даже в случае существенного провисания кожи в области живота, бедер или плеч происходит ее подтягивание. Благодаря этой особенности ультразвуковой метод применяется и для подтяжки кожи лица.

     Гармоничный ультразвуковой лифтинг  лица. После классической подтяжки кожи лица всегда остаются рубцы. Этот негативный момент сдерживает многих потенциальных пациентов на этапе принятия решения "делать или не делать?". Поэтому лифтинг лица без разрезов кожи представляется весьма привлекательной альтернативой. Суть операции заключается в специальной обработке кожи ультразвуком со стороны подкожной клетчатки. Процедура малотравматична, лишена осложнений, характерных для классического лифтиига. Незначительный отек лица проходит за 5-7 дней. У тучных людей ультразвуковая подтяжка кожи лица может сочетаться с растворением и отсасыванием жира - особенно это касается пациентов с большим вторым подбородком. В результате контур лица приобретает более тонкие, изящные черты. Результат ультразвуковой подтяжки кожи лица стойкий и сохраняется в течение многих лет.

     Ультразвуковое  моделирование формы  молочной железы. Эффект сокращения кожи под воздействием ультразвука позволил применить данную технологию также для подтяжки молочной железы. Избыточный жир удаляется через точечные проколы в подмышечной области. Воздействием ультразвука на кожу со стороны жировой клетчатки достигается существенное ее сокращение. В результате происходит умеренное уменьшение объема железы и ее лифтииг. Использование этого метода позволяет в большинстве случаев достичь очень хорошего косметического эффекта и вместе с тем избавить пациента от душевного дискомфорта из-за наличия рубцов на столь важном органе. По аналогичной схеме операция выполняется и у мужчин, страдающих гинекомастией - патологическим увеличением молочных желез. Несмотря на все явные преимущества операций с использованием ультразвука, они не могут во всех без исключения случаях заменить классические пластические операции. Вопрос выбора способа коррекции того или иного косметологического дефекта окончательно решается доктором после осмотра пациента и обсуждения всех существующих альтернативных методов.

     Ультразвуковая  хирургия имеет некоторые преимущества – хирург, работающий с ультразвуковым ножом-скальпелем, ощущает сопротивление ткани и без труда может контролировать глубину разреза. Уменьшается и кровотечение при операции, поскольку лезвие ультразвукового ножа, колеблясь, повышает температуру у кромки разреза и кровь быстро свертывается. Само по себе ультразвуковое воздействие, как уже было сказано, обезболивает оперируемую ткань.

     Гораздо легче обстоит дело и со стерилизацией хирургических инструментов. Когда их опускают в дезинфицирующий раствор, одновременно включают ультразвук, и возникающие микропотоки жидкости хорошо очищают поверхность, а мембраны микробных клеток становятся проницаемыми для дезинфицирующего раствора. Если создать такие микропотоки в растворе антибиотиков, можно стерилизовать и обычные хирургические инструменты, и руки хирурга. Полная стерилизация занимает всего полторы минуты, а дезинфицирующих веществ требуется гораздо меньше.