Травматические эпидуральные гематомы головного мозга

На магнитно-резонансных томограммах эпидуральные гематомы определяются как объемные сферические образования, отслаивающие твердую мозговую оболочку, которая выглядит как тонкая полоска пониженной интенсивности сигнала между гематомой и мозговым веществом. Как и на КТ, для эпидуральных гематом на МРТ характерна линзообразная форма, большая толщина по сравнению с субдуральными гематомами; края ЭДГ обычно не пересекают лямбовидный и коронарный швы. Острые ЭДГ выглядят изоинтенсивными на томограммах по Т1 и гиперинтенсивными на томограммах по Т2; в подострой и хронической стадиях они становятся гиперинтенсивными в обоих режимах сканирования. В дальнейшем контрастность эпидуральных гематом практически не меняется.

МРТ превосходит  КТ по выявляемости изоденсивных и малых эпидуральных гематом и часто позволяет дифференцировать эпидуральные гематомы от субдуральных по характерному полосчатому повышению интенсивности сигнала от оттесненной кровью твердой мозговой оболочки. МРТ незаменима для визуализации состояния ствола мозга и базальных цистерн.

Особенно важно  использовать КТ и МРТ для контроля за результатами как при хирургическом, так и консервативном лечении эпидуральных гематом.

Лечение

В подавляющем большинстве  наблюдений острых и подострых ЭДГ имеются абсолютные показания для неотложного хирургического вмешательства. При установленном диагнозе ЭДГ к ним относятся:

- клинические признаки  сдавления головного мозга хотя бы по одному из параметров: очаговому, общемозговому, дислокационному; 
- повторное нарушение или углубление выключения сознания с наличием развернутого или стертого светлого промежутка; 
- объем ЭДГ: супратенториальных - более 40 мл, по данным КТ или МРТ, субтенториальных - более 20 мл либо толщина ЭДГ более 1,5 см независимо от клинической фазы ЧМТ, в том числе при асимптомных гематомах; 
- наличие хотя бы одного из следующих КТ или МРТ-признаков: латерального смещения срединных структур более чем на 5-7 мм; выраженной деформации базальных цистерн; грубой компрессии гомолатерального бокового желудочка; дислокационной гидроцефалии, независимо от локализации и объема гематомы, если они обусловлены последней, а не сопутствующими повреждениями черепа и мозга; 
- наличие открытой проникающей ЧМТ или сопутствующих повреждений черепа и мозга (вдавленный перелом, внутримозговая гематома и т.п.), требующих хирургического вмешательства независимо от объема ЭДГ; 
- эпидуральные гематомы задней черепной ямки малого объема (<20 мл), если они обусловливают окклюзионную гидроцефалию по клиническим, КТ- или МРТ-данным.

Хирургические вмешательства  при ЭДГ обычно проводят под общей  анестезией. При бурном развитии дислокационной симптоматики сначала через фрезевое отверстие удаляют часть гематомы, уменьшая тем самым компрессию мозга. Последующее выпиливание костного лоскута (костно-пластическая трепанация) обеспечивает необходимые условия для полного удаления гематомы и остановки кровотечения.

При наличии линейных и оскольчатых переломов в зоне операции предпочтительно сшивание костных фрагментов с надежной их фиксацией. Если в проекции ЭДГ имеются открытая загрязненная рана и множество мелких костных отломков, прибегают к резекционной трепанации. Вскрытие твердой мозговой оболочки после удаления ЭДГ проводят только при обоснованных подозрениях на сопутствующую субдуральную гематому. Необходим тщательный гемостаз не только при артериальном источнике кровотечения, но и при геморрагии из твердой диффузной мозговой оболочки, мелких вен и т.п.

В ряде наблюдений острых и подострых ЭДГ допустимо консервативное лечение с хорошими исходами.

Показаниями к нему служат:

- объем ЭДГ менее  30 мл при их височной локализации  и менее 40 мл при лобной или  иной супратенториальной локализации  в условиях минимальной, ненарастающей общемозговой и очаговой симптоматики и при отсутствии клинических признаков дислокации мозга; при этом допускается по данным КТ и МРТ смещение срединных структур до 5 мм, если оно не вызывает дислокационной гидроцефалии; 
- объем ЭДГ менее 20 мл при их субтенториальной локализации в условиях минимальной ненарастающей неврологической симптоматики и при отсутствии признаков блокады ликворных путей; 
- малые ЭДГ, если клиническая декомпенсация и КТ-МРТ-изменения обусловлены сопутствующими очаговыми и диффузными повреждениями мозга; 
- асимптомные ЭДГ объемом не более 50 мл.

Следует подчеркнуть, что консервативная тактика лечения  ЭДГ обязательно требует динамического  неврологического контроля, повторных  КТ или МРТ. Поэтому консервативное лечение ЭДГ, как правило, допустимо  проводить только в современно оснащенных нейрохирургических стационарах.

Прогностические факторы  и исходы

Прогноз и исходы лечения ЭДГ зависят от многих факторов: величины и локализации  гематомы, источника кровотечения и  темпа развития компрессии мозга, тяжести  сопутствующих интра- и экстракраниальных повреждений мозга, возраста и отягощенности анамнеза пострадавших, сроков диагностики и оперативного вмешательства, организации и качества медицинской помощи и др.

КТ и МРТ, а  также успехи нейрореаниматологии, способствуя раннему распознаванию и адекватному лечению эпидуральных гематом, внесли наиболее существенный вклад в улучшение исходов при ЭДГ. Отмечено значительное снижение летальных исходов при ЭДГ в оснащенных нейрохирургических стационарах - с 30-40 до 10-12 проц. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство при острых ЭДГ, тем, естественно, лучше результаты. Летальность резко возрастает при оперировании пострадавших с грубыми нарушениями сознания, особенно в глубокой коме. При подострых изолированных ЭДГ смертельные исходы существенно ниже, чем при острых, обычно не превышают 5 проц. В возрастном аспекте летальность при ЭДГ наименьшая у детей и наибольшая у стариков.

При отсутствии отягчающих обстоятельств при хирургическом и консервативном лечении эпидуральных гематом часто достижимо полное клиническое выздоровление.

Профессор Леонид ЛИХТЕРМАН, 
главный научный сотрудник Института 
нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 
лауреат Государственной премии РФ.