Шпаргалка по "Травматологии"

3. Травматический  токсикоз.

Синдром длительного  сдавления  тканей  (травматический  токсикоз, краш-синдром).  Механизм таких сдавлений:  1)при длительном вынужденном положении (сидя на корточках,  у лиц в алкогольном состоянии) -  это  так называемая позиционная травма - это состояние организма, развивающееся  вследствие  сдавления  магистральных  сосудов,приводящей к   ишемическому   некрозу  тканей;  2)развивается  после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела  от  сдавливающего агента (при обвалах, землетрясении). Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована,  наиболее  подвержена ишемии мышечная ткань,  которая начинает разрушаться с образованием миоглобина.  В тканях  скапливаются  кислые  продукты  ,  в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.     После освобождения конечности все  эти  продукты  всасываются в кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей,  т.е.  сохранению ишемии тканей даже после декомпрессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.     Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:     1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы после декомпрессии  общее состояние больного   удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности,  слабость, тошнота. Конечность бледная,  местами  покрыта  синюшными  пятнами,  нарушена чувствительность кожи.     2)Стадия травматического шока -  развивается  через  306  часов после декомпрессии.  У больного развивается беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией,  сонливостью. Развивается тахикардия, падение  АД.  Увеличивается  отек конечности.  За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавление сосудов --усгубляется ишемия.      3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2  суток после  декомпрессии.  В крови накапливаются миоглобин,  молочная кислота, продукты распада тканей.  Развивается  ацидоз.  Развивается миоглобинурия, т.е.  миоглобин выделяется почками,  т.к.  это круподисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-

цию мочи. Развиваются  олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развивается острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган  -  печень.  Она  не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ,  и развивается острая печеночная недостаточность,  появляется желтуха. Нарастает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. 4)Стадия исхода.  Прогрессирование почечно-печеночной  недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает.     ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, наложение асептических повязок;  5)Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.   В ранней  стадии:  необходимо  уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности,  бинтование эластичными  бинтами,обкладывание конечности льдом,  снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады.Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты,  антигистаминные препараты, гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.     В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты - увеличивают объем инфузионной терапии,  полиглюкин, желатиноль,противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы - разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций,  чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями.  Назначают ГБО.  При наличии омертвевших тканей  выполняют  некрэктомию.  В крайних случаях,  при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.     В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную  терапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,улучшающие реологию крови - реополиглюкин.  Борьба с ацидозом -  бикарбонат натрия.  Переливают кровь,  плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных  на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антибиотики для предупреждения  инфекционных  осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию,  лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку -  гемодиализ.

16. Способы пластики кожи.

Основы кожной пластики Кожная пластика — древнейший раздел хирургии. Из древности дошли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др.В настоящее время в закрытии Ожеговых ран применяются следующие способы: • пластика местными тканями,• свободная кожная пластика,• пластика лоскутом на питающей ножке, применение культивированных аллофибробластов,  временное биологическое закрытие дефекта.                                                                                                                                                            Пластика местными тканями При ожогах применяется редко. Ее можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Возможно произвести мобилизацию краев раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками) и другие хирургические приемы .Свободная кожная пластика Является основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует. Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута.Пересадка кожного лоскута на всю толщину При этом методе в донорском месте не,             остается эпителиальных элементов И самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность). Пересадка расщепленлого'кожного лоскута При ожогах, когда нужно закрывать раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение. Для пересадки с донорского места (обычно используется передне-наружная поверхность бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Таким образом можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты.  Пластика лоскутом на питающей ножке Пластика лоскутом с сохраненным кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемости. Различают три способа: итальянская пластика, пластика мигрирующим (шагающим) стеблем и пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирургической техникой. Итальянская пластика Метод заключается в одновременной заготовке лоскута и перемещением его к зоне раневого дефекта. Обычно лоскут забирают в таких частях тела, которые можно перемещать на большие расстояния (верхние или нижние конечности) .Пластика мигрирующим (шагающим) стеблем Наиболее известен метод В. П. Филатова. Предварительно готовят стебельчатый.дожный лоскут с двумя питающими ножками. Края лоскута сшивают между собой в виде трубки, в результате чего образуется своеобразная «чемоданная ручка» без дефектов кожи. После заживления через 2 недели начинают тренировку лоскута: резиновой трубкой пережимают тот конец стебля, который предполагается перемещать. Тренировку начинают с 5 минут и доводят до 1 часа. Через 2 недели вследствие развития коллатералей длительное пережатие ножки уже не ведет к изменению окраски лоскута. Затем лоскут в области этой ножки пересекают и фиксируют к подвижной части тела (чаще всего к кисти, предплечью). Аналогичным образом проводят тренировку и еще через 2-3 недели лоскут полностью отсекают от донорского места и пришивают к зоне раневого дефекта, а еще через 2-3 недели после тренировки отсекают ножку от кисти. Таким образом лоскут как бы шагает от донорского участка к зоне повреждения.Пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирурги-чее кой техникой Метод стал возможен после внедрения в клиническую практику микрохирургической техники. Разработан целый ряд доступов по выкраиванию лоскутов с сохранением соответствующих артерии и вены . После помещения лоскута     на поврежденную область на месите накладывают артериальный и венозный анастомозы.

9. Скелетное вытяжение.

МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ  а) Основные принципы В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков. Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к  скобе .  Для проведения спицы существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней — локтевой отросток.В указанных .местах кости достаточно массивны, что обеспечивает 'возможность достаточно мощной тяги без угрозы образования отрывного перелома.Скоба с фиксированной проведенной через кость спицей с помощью системы блоков соединяется с грузом.б) Расчет груза для скелетного вытяжения При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела — обычно 6-12 кг), при переломе костей голени — вдвое меньше (1/14 массы тела — 4-7 кг), а при переломе плеча —от 3 до 5 кг. в) Лечение методом скелетного вытяжения После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального. После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации. г) Достоинства и недостатки метода Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет  лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:• Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита,отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов). " Определенная сложность метода." Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

4. Белковые  кровезаменители.

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот. Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, белки крови крупного рогатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исходное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наибольшее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокро-вин, амикин, аминопептид, фибриноеол, аминозол, аминон, амиген и др. Белковые гидролизаты вводят капельно медленно — со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидролизатов может достигать 1, 5-2 л в сутки. Противопоказанием к применению белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлиянияв головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более простая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возможность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавле-лием в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в минуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок илив тонкую кишку.При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

8. Солевые кровезаменители.

1. кристаллоидные растворы:физиологический,  р-р Рингера, лактасол. В клинической  практике указанные растворы  применяют для коррекции водно-солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор ионов. А растворы типа Рингера — Локка и лактосола содержат и противоацидотические компоненты в виде бикарбоната или лактата натрия. Для коррекции ацидоза производят внутривенное вливание 4-5% раствори гидрокарбоната натрия (сода). Полиионные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло. Всвязи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными кровезаменителями включают в комплексную терапию травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде. При этом не только восполняется дефицит внеклеточной жидкости, происходит компенсация метаболического ацидоза и детоксикация, но и возникает некоторый гемодинамический эффект, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации артериального давления.

9. Фракции крови.

     К  компонентам  крови  относятся:  эритроцитарная  масса,  отмытые  эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь.     Эритроцитарная масса - основной компонент крови, который получают из консервированной  крови  путем отделения из нее плазмы.  Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови.      Показания к применению:  1.  Острая кровопотеря около 30% и более ОЦК; 2.  Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз,  апластическая анемия,  миеломная болезнь и др.).4. Интоксикации  (отравления,  ожоги,  гнойно-септические  состояния). Срок хранения - 21 день при температуре +4 градуса. Отмытые эритроциты - получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их  в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты,  белки плазмы,  тромбоциты,  разрушенные клетки, поэтому отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузионной средой.  Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом,  больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения - 24 часа при температуре +4 градуса. Тромбоцитарная масса - получают путем  отделения  тромбоцитов  из цельной крови. Показанием к переливанию ТМ являются: а) тромбоцитопеническая кровоточивость;     б) ДВС - синдром в фазе гипокоагуляции;   Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) - получают из  5-8  л  крови  с использованием сепаратора крови - для переливания больным,  для возмещения дефицита лейкоцитов.      Показания: а) агранулоцитоз;   б) резистентный к лечению сепсис; в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии;     Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.  Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна  свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций.  Показания: а) ожоговая болезнь в любой стадии;     б) гнойно-септические процессы;   в) при  кровотечениях с нарушением свертывания крови,  особенно в акушерской практике; г) при гемофилических кровотечениях;

1. Определение группы крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

1.Прямой метод:с  использованием стандартных сывороток:сыворотка 1 группы содержит агглютинины а и b ;  сыворотка 2 группы- агглютинин b,сыворотка 3 группы агглютинин  a;сыворотка 4 группы /контрольная/- агглютининов не  содержит.Группу крови определяют в 2 сериях,наносят сыворотки,  которые смешивают с исследуемой кровью.