Сепсис новорожденный

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ 
 
 
 
СЕПСИС  
 
НОВОРОЖДЕННЫХ 
 

  *Сепсис остается сложной медицинской проблемой и до сих пор является частой причиной летальности, несмотря на последние открытия в патогенезе и лечении этого состояния.

  *Бактериальный сепсис остается одной из основных причин заболеваемости и смертности новорожденных.

  *Частота его развития в неонатальном периоде колеблется от 1 до 8 случаев на 1000 родившихся живыми.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

• По мере изучения патогенеза сепсиса, возникла необходимость в уточнении терминов, которые используются для определения связанных с ним состояний.
• В прежних определениях сепсиса всегда подчеркивалась генерализованность течения инфекционных процессов, вызванных условно патогенными бактериями на фоне пониженной и/или извращенной иммунологической реактивности организма вследствие проникновения большого количества бактерий в кровь, гематогенное распространение возбудителя.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

• СЕПСИС -  ациклическое заболевание, в основе которого лежит неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпрометированного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза и ДВС-синдрома и, как следствие, развитием полиорганной недостаточности.
• СЕПСИС – системная ответная реакция организма на инфекцию

ПАТОГЕНЕЗ

 

• «Фаза гипервоспаления». «Цитокиновый шторм». Массивное повреждение тканей, особенно в сочетании с грам – отрицательной инфекцией приводит к неконтролируемой активации мононуклеарных фагоцитов (макрофагов). Этот процесс сопровождается освобождением большого количества медиаторов воспаления (цитокинов).

  * Наибольшее значение имеют фактор некроза опухоли –α (TNF-α), интерлейкины (IL) -1, -6, -8.

   * Они стимулируют продукцию простаноидов, свободных радикалов, оксида азота (NO).

• «Генерализованное повреждение эндотелия и сосудистого русла». «Синдром капиллярной утечки жидкости». Развивается в результате воздействия эндогенных медиаторов.

   * Эндотелий синтезирует большое количество первичных и вторичных медиаторов, активирующих клетки крови (моноциты, нейтрофилы, тромбоциты).

    * Системное поражение эндотелия всегда приводит к активации всех протеолитических систем, в том числе и тромбиновой как по внешнему, так и по внутреннему пути. Поэтому ДВС – синдром – непременное звено сепсиса.

•  «Бактериальная и эндотоксиновая транслокация» Нарушение перфузии (ишемия) слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению ее барьерной функции, следствием чего является патологическая проницаемость внутренней оболочки кишки, перемещение эндотоксина и/или бактерий из просвета кишки в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Дополнительный фактор – быстрое размножение бактерий на фоне пареза кишечника.

   * Попадая в печень бактерии и эндотоксин активируют Купферовские клетки, что приводит к развитию системного воспалительного ответа.

    Механизм развития «бактериальной транслокации» был подробно изучен в 90-е годы минувшего столетия. Однако, еще в 1893 году приват-доцент И.М. Львов из Казани указывал, что «…слизистая оболочка кишечного канала в первые дни жизни находится в состоянии физиологической десквамации и поэтому представляет раневую поверхность, через которую микроорганизмы свободно могут попасть в организм и быстро убить самого крепкого ребенка.

    На это же указывал в 1956 году и советский педиатр профессор М.С. Маслов.

•  В результате развития всех вышеперечисленных механизмов происходит аутодеструктивный процесс – «аутоканибализм».
• В последующем развивается фаза «иммунопаралича»

Синдром системного воспалительного  ответа (ССВО) Systemic inflammatore response syndrom (SIRS)

 

•  Системный воспалительный ответ организма.
• Проявляется тяжелым состоянием ребенка и наличием следующих клинических признаков: дыхательная недостаточность (тахипноэ, апноэ), тахикардия, неврологическая симптоматика, общая интоксикация, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С – реактивного белка.

КРИТЕРИИ SIRS У новорожденных

 

• ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА (аксиллярная)  выше 38ºC или ниже 36ºC.
• ТАХИКАРДИЯ – ЧСС выше 160 в минуту.
• ТАХИПОЭ – ЧД выше 60 в минуту или гипервентиляция (рСО2 менее 32 мм рт. ст.).
• КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ – более 30Г/л (в 1-е сутки), более 20 Г/л(на 2-7 сутки) и более 15Г/л (в возрасте старше 7 суток) , или менее 5 Г/л

    Для того чтобы подтвердить наличие у ребенка SIRS необходимо установить не менее двух вышеперечисленных признаков.

• Наличие критериев SIRS лишь указывает на системный характер ответа организма на какой-либо патологический процесс, но еще не является основанием для установления диагноза сепсис.
• SIRS развивается не только при сепсисе, но и в результате травмы, асфиксии, ожога, перегрева при отсутствии каких бы то ни было признаков инфекции.
• Для того, чтобы предполагать связь SIRS c сепсисом необходимо наличие следующих сочетаний:

 - SIRS и очаг инфекции;

 - SIRS и бактериемия;

 - SIRS и клинические симптомы инфекции.

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС  
(сепсис – синдром)

 

     Характеризуется появлением    органной дисфункции, гипоперфузии тканей, лактатацидоза, нарушения сознания.

        Клинические признаки гипоперфузии тканей

                              у новорожденных:

• симптом «белого пятна» более 5 секунд;
• бледность, мраморность кожи;
• снижение температуры конечностей;
• синдром угнетения, тахикардия, не усвоение питания, олигурия.

 

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

 

  Сепсис с артериальной гипотензией, развивающийся несмотря на адекватную инфузионную терапию. На фоне инотропной терапии АД удается стабилизировать, но гипоперфузия сохраняется.

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

    Наличие острого поражения функции органов и систем, при этом организм без помощи не может сам стабилизировать гомеостаз.

Признаки органной недостаточности  у новорожденных

 

• РЕСПИРАТОРНАЯ СИСТЕМА
• Одышка с участием вспомогательной мускулатуры
• Экспираторные шумы («хрюканье»)
• Потребность в дополнительной оксигенации /ИВЛ
• Ра О2 < 70, РаСО2 > 45, SatO2 < 90, AaDO2 > 300
• ЦНС
• Отсутствие реакции на осмотр
• Синдром угнетения или возбуждения
• Судороги.

•  СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• Ослабление звучности тонов (приглушенность, глухость)
• Расширение границ сердца (перкуссия, рентген)
• Гиповолемия
• Увеличение печени и застойные явления в легких
• Бледность, серость, мраморность кожи
• ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
• Отказ от пищи, не усвоение пищи
• Вздутие живота
• Повторные рвота и диарея
• Слизь и зелень в стуле

 

• ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ
• Желтуха с серовато – зеленым оттенком
• Увеличение печени
• Гипербилирубинемия, гипопротеинемия, увеличение протромбинового времени, снижение протромбин-ового индекса, увеличение трансаминазной активности
• ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
• Олигурия (почасовой диурез менее 1 мл/кг/ч) или анурия на фоне адекватной инфузионной терапии
• Задержка жидкости, отеки
• Увеличение уровня мочевины и креатинина

• ГЕМОПОЭЗ
• Гипорегенераторная анемия, микроцитоз
• Тромбоцитопения
• Лейкопения и /или нейтропения, лимфоцитопения, эозинопения
• ГЕМОСТАЗ
• Кожные геморрагии, кровотечения, в том числе из мест инъекций
• Тромбозы
• Тромбоцитопения, тромбоцитопатии, удлинение АЧТВ И ПТВ

 

• ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
• Нарушение терморегуляции со склонностью к быстрому охлаждению
• Парез кишечника
• Гипогликемия, гипергликемия, гипокальциемия, гипотироксинемия
• ИММУННАЯ СИСТЕМА
• Кандидоз
• Присоединение нозокомеальной инфекции
• Снижение уровня Ig G
• Нарушение соотношения субпопуляций T - лимфоцитов

 

АФО новорожденных, способствующие  большей частоте развития сепсиса

 

• I. Высокая восприимчивость к  инфекции.

  * Несовершенство(несформированность) неспецифических барьерных механизмов – слизистых оболочек и иммунитета.

  * Иммунный статус новорожденных – временное биологически целесообразное (родовой стресс, переходный период) иммунодефицитное состояние.

     Низкий уровень специфических антител, комплимента. Недостаточная активность T-лимфоцитов.

• Снижение резерва нейтрофилов в костном мозге, недостаточная функция мононуклеаров по производству фактора, стимулирующего выработку колоний гранулоцитов и фактора, стимулирующего активность гранулоцитов – макрофагов.
• Пассивный иммунитет обеспечивается трансплацентарной передачей Ig G. Наибольший их транспорт происходит в последние 10 недель беременности, поэтому у недоношенных более низкий уровень пассивного иммунитета.
• Иммунологическая защита против грам-отрицательных бактерий снижена. Она осуществляется IgM – не проникает через плаценту.

• II. Дисбаланс (недостаточная контролируемость) выброса цитокинов и других медиаторов.  

   * Сам акт рождения ведет к гиперцитокинемии, повышению уровня других медиаторов и изменению гормонального фона.