Ретинопатии недоношенных

Ретинопатии недоношенных

Глаз доношенного  ребенка имеет почти полностью  сформированную сетчатку. Кровеносные  сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к  переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие

заканчивается приблизительно к 36

неделе, а с височной – к 39-40 неделе.

 Таким  образом, к моменту рождения

ребенка формирование кровеносных

сосудов сетчатки должно быть

завершено.

Глаз  недоношенного ребенка 

Когда ребенок  рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью 
недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с

меньшим сроком (меньше 31-32 недель),

недоразвитие  сетчатки выражено значительно

больше  и находится в обратной

пропорциональности  зависимости от времени

их рождения.  

Ретинопатия недоношенных — это

сосудисто-пролиферативное  поражение

сетчатки, которое может привести к 

необратимой слепоте. 

Ретинопатия недоношенных впервые

была описана  в 1942 г. Т.Терри под

названием «ретролентальная фиброплазия».

Факторы риска 
 

•   Преждевременные роды (26-28 неделя)

 

•   Малая масса тела недоношенных  детей ( 1,5 кг и менее)

 

•   Искусственная вентиляция легких  более 3-х дней после рождения

 

•   Кислородотерапия более 1 месяца

 

•   Изменения дыхательной, кровеносной  и нервной систем

 

•   Нестабильное состояние ребенка  сразу после родов

 

•   Тяжелые внутриутробные инфекции

Патогенез (1953 г. А.Пэтз и Н.Аштон) 

1. Начальным звеном является вазоконстрикция сосудов незрелой сетчатки

вследствие  относительного повышения РО₂ в крови в результате перехода ребенка на легочный тип дыхания после рождения и дополнительной оксигенации по

сравнению с внутриутробной жизнью, а также  дополнительной оксигенотерапии. 

2. Сужение просвета сосудов и последующая перманентная окклюзия сосудов, если вазоконстрикция сохраняется. 

3. По мере возвращения напряжения кислорода в артериальной крови

к уровню, который существует при дыхании  окружающим воздухом, отмечается пролиферация эндотелия из резидуальных сосудистых сплетений, прилежащих к спавшимся сосудам в период относительной гипероксии. 

4. Продолжающееся распространение этих сосудисто-пролиферативных

элементов к сетчатке и, в некоторых случаях, в стекловидное тело приводит

к появлению кровоизлияний, способствует фиброзу  и разрастанию  глиальной ткани с последующими витреоретинальными тракциями и окончательной отслойке сетчатки.

Стадии  ретинопатии 

1 стадия: Демаркационная линия (начальный признак

ретинопатии недоношенных) еще узкая, отделяет переднюю

аваскулярную часть сетчатки от васкулярной задней части. 
 

2 стадия: При этой стадии линия становится более

заметной и превращается в гребень, который  возвышается над

поверхностью  сетчатки. 
 
 

3 стадия: Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза,

т.е. в стекловидное тело

4 стадия: Ретинопатия продолжает прогрессировать и

Развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом

происходит перерождение прозрачного гелеобразного

стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к

сетчатке деформирует  и буквально "срывает" ее со своего

места.

При этом различают 2 формы: 4а - когда отслойка не

Захватывает центральный отдел и 4б - когда в отслойку

вовлекается центральная зона (в этой зоне самая высокая острота зрения). 

5 стадия: Отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую,

«воронкообразную». Ребенок не фиксирует взгляд на предметах и зрачок светится

серым цветом. 

Диагностика 

Обследование  недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 

недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения).

Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения

васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков 

ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания

активности  процесса. При “плюс”- болезни – 1 раз в 3 дня.

Обследование  глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии.

Осмотр  проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и 

применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно

проводится  в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью  лечения применяют 

ультразвуковое  исследование глаз. Для проведения дифференциальной диагностики между

ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного

анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями

развития  зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных

потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога

один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет - на предмет исключения сопутствующих ретинопатии

осложнений  (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте). 

Лечение 

Лечение 1-3 стадии:

• лазерная коагуляция сетчатки (Во время выполненная лазерная 
    процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса  
    и болезнь переходит в стадию обратного развития)

 

•   криокоагуляция.

Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии.

Заключается в устранении натяжения рубца, в  который превратилось стекловидное тело. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из плена  и постепенно занимает свое место  – «ложится» на сосудистую оболочку - появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью  современной высокой 
технологии - витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки. 

Благоприятные сроки для проведения витрэктомии - не раньше 5-6 месячного возраста. 

Профилактическое  лечение 

Закапывание в глаза Дексаметазона или Максидекса 4-6 раз в день, прием сосудистых (Дицинона) и антиоксидантных (витамин Е) препаратов.  

Длительность  лечения составляет от 1 до 3 месяцев. Но гораздо большее значение имеет лечение общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови).  

Именно  эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных

Спасибо за внимание 