Реабилитация больных стабильной стенокардией

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Стабильная стенокардия напряжения относится к числу наиболее распространенных клинических форм ИБС. Она возникает на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза при наличии в крупных эпикардиальных коронарных артериях (КА) “неосложненной” атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой (ФН), выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Атеросклероз коронарных артерий, клиническим проявлением которого является стенокардия, — многофакторное заболевание. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска (ФР) как мужской пол, пожилой возраст, ДЛП, АГ, курение, СД, нарушение тромбообразования, избыточная МТ, злоупотребление алкоголем. Важно отметить, что после появления у человека признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают действовать, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз; поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и профилактики.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По данным Фремингемского исследования примерно у 40% мужчин и у 56% женщин ИБС дебютирует стабильной стенокардией напряжения. В этих случаях стенокардия чаще начинается постепенно, ее интенсивность медленно нарастает. Проходит несколько недель или месяцев с момента начала заболевания обычно прежде чем больной обратится к врачу.

Жалобы

Боль при стенокардии носит приступообразный характер, появляясь на фоне относительно благополучного состояния больного, что заставляет пациента сразу обратить на нее внимание, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх. В типичных случаях боль локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца, слева от грудины во II–V межреберьях, под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти. Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иногда больные описывают стенокардию как “чувство дискомфорта в грудной клетке”. Во время приступа стенокардии больные немногословны и локализацию боли указывают кулаком, прижатым к грудине (симптом С. Левина).

Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ) и еще реже - в правую часть грудины и правую руку (атипичная локализация боли). Особенно часто отчетливая иррадиация боли наблюдается при тяжелых приступах стенокардии. У большинства пациентов с ИБС (около 70%) боль возникает во время выполнения физической нагрузки (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице).

Многие больные ИБС отмечают быстрое возникновение приступа при выходе на улицу в холодную ветреную погоду. В этих случаях воздействие холода также способствует рефлекторному спазму артерий, увеличению общего периферического сопротивления сосудов и возрастанию постнагрузки. Приступы стенокардии напряжения могут провоцироваться также обильным приемом пищи, который сопровождается увеличением ОЦК и вязкости крови. В тяжелых случаях боль в сердце может возникать при переходе из вертикального в горизонтальное положение. В этих случаях увеличивается приток крови к сердцу, возрастают преднагрузка, что вызывает усиление работы сердца. При стабильной стенокардии напряжения продолжительность болевого приступа обычно не превышает 1–5 мин. Боль быстро проходит при прекращении действия провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде.

Наиболее доказательным признаком, подтверждающим связь болевого приступа с ИБС, является быстрый антиангинальный эффект нитроглицерина, который купирует боль в течение 1–2 мин. Сублингвальный прием одной таблетки или дозы спрея нитроглицерина сопровождается прежде всего быстрой и значительной дилатацией периферических вен (кожи, скелетных мышц, органов брюшной полости и других сосудистых областей), депонированием крови и уменьшением ее притока к сердцу (снижение преднагрузки), снижающим работу сердца и потребность миокарда в кислороде.

Боль при стабильной стенокардии напряжения возникает при одном и том же, характерном для данного больного, объеме выполненной работы или величине какой-либо другой нагрузки, вызывающей боль. Для точного определения толерантности к физической нагрузке используют различные функциональные нагрузочные тесты (велоэргометрию, тредмил-тест), подробно описанные ниже. Представление о толерантности можно составить, используя классификацию Канадской ассоциации кардиологов (1976), представленную в таблице 1.

Таблица 1. Классификация стабильной стенокардии напряжения

При стенокардии IV ФК приступы стенокардии покоя обусловлены увеличением венозного возврата к сердцу и повышением потребности миокарда в кислороде, возникающие в положении лежа. Такие приступы свидетельствуют об очень низком коронарном резерве, наличии выраженного стенозирующего коронарного атеросклероза. Редкие приступы стенокардии покоя, в том числе в ночное время, не являются обязательным критерием отнесения больного ИБС к IV ФК. В этих случаях речь может идти об особой (вариантной) форме стабильной стенокардии (вазоспастической стенокардии Принцметала), причиной которой является выраженный спазм крупной КА.

При наличии у больных со стабильной стенокардией напряжения постинфарктного кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности, болевой синдром может сопровождаться появлением застойных явлений в легких и появлением одышки. В тяжелых случаях пароксизмы одышки, возникающие при физическом или эмоциональном напряжении или в ночное время, являются у больных ИБС своеобразным эквивалентом стенокардии и указывают на возникновение преходящей ишемии миокарда. Иногда приступ стенокардии напряжения сопровождается тахикардией или перебоями в работе сердца, обусловленными экстрасистолией, короткими пароксизмами фибрилляции предсердий или преходящими нарушениями АВ-проводимости.

Анамнез

Для построения полной диагностической концепции и разработки индивидуального плана лечения больного со стабильной стенокардией напряжения важно проанализировать анамнестические данные. Наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента факторов риска ИБС (гиперлипидемия (ГЛП), артериальная гипертония (АГ), курения, ожирения, сахарного диабета), перенесенного в прошлом ИМ, признаков ХСН, а также отягощенной наследственности, которые во многом определяют тяжесть течения заболевания, его прогрессирование, число осложнений и летальность. У женщин важно оценить время наступления менопаузы и/или признаки климактерических расстройств.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных со стабильной стенокардией напряжения должно быть направлено на устранение или уменьшение симптомов заболевания (в первую очередь – приступов стенокардии), повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.

Для достижения этих целей применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий (немедикаментозное, медикаментозное и, при необходимости, хирургическое лечение) и предусматривающий активное воздействие на основные звенья патогенеза ИБС: антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования); антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов); применение цитопротекторов; лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ; медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных факторов риска (ФР) ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена); при необходимости - лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости; радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда). В настоящее время доказано положительное влияние большинства из перечисленных направлений и способов лечения на прогноз ИБС и частоту возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Оздоровление образа жизни больных стабильной стенокардией (СС) является важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием наряду с коррекцией факторов риска (ФР). 70-80% больных хронической ИБС имеют избыточную массу тела (ИМТ > 25). Снижение избыточной массы тела у больных стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При снижении веса у них уменьшается одышка при ФН, значительно реже возникают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность согласно субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил), наблюдается антигипертензивный эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон.

Диета

Главную роль в снижении избыточной массы тела у больных СС играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости и снижает уровень АД.

Для повышения энергетического дисбаланса для активации потери веса рекомендуется использование разгрузочных дней до 1-3 раз в неделю, энергетическая ценность которых 800-1200 ккал. Длительное ограничение калорийности (до 1000 ккал/день) не имеет больших преимуществ перед умеренной степенью калорической редукции (1500 ккал/день). Применение диет с очень низкой калорийностью (400-800 ккал/сутки) сопровождается побочными эффектами (слабость, головные боли, головокружение, запоры, тошнота, снижение толерантности к холоду), а также может привести к нарушению сердечного ритма, развитию подагры, желчекаменной болезни, потере массы тела. У пациентов с различными вариантами СС, имеющих нормальную массу тела, калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2000 - 2500 ккал/сутки.

Более выраженное гипохолестеринемическое действие диетотерапии достигается при сочетании в рационе белков животного и растительного происхождения, в том числе по сравнению с использованием только растительного белка. Оптимальным считается содержание белка в диете, составляющее 80–90 г/сутки или 12–14% от общей калорийности рациона. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) достигается включением в диету источников животного (нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты пониженной жирности, яичный белок) и растительного (крупы, зерновые, бобовые) белка. Соотношение животного и растительного белка при этом должно быть равным.

Одним из путей оптимизации диетотерапии в коррекции нарушений липидного спектра при СС является включение в диету продуктов переработки соевых бобов, являющихся уникальным источником высококачественного белка. Соевый белок характеризуется высокой биологической ценностью, сбалансированностью аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогичной молочным и мясным белкам. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом, антиатерогенном действии соевого белка. Преимущественными источниками углеводов в диете являются растительные продукты – зерновые, крупы, овощи и фрукты, содержащие в достаточном количестве растворимые и нерастворимые пищевые волокна (ПВ).

Для адекватного обеспечения витаминами в диетический рацион включаются традиционные натуральные продукты, являющиеся источниками витаминов, и диетические продукты, обогащенные витаминами, в том числе витаминами антиоксидантами – А, Е, С и b–каротином. Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, шиповник, овощи; витамина Е – растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки, бобовые. Рафинирование и термическая обработка уменьшают содержание витамина Е в растительных маслах. Основными источниками витамина А являются молочный жир, сыр, яичный желток – продукты, которые традиционно ограничиваются при различных типах гиперлипидемии. Поэтому в рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые b–каротином (морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушка, яблоки, цитрусовые). Одновременно диетический рацион обогащается витаминами группы В, РР, фолиевой кислотой.

Технология приготовления диетических блюд и режим питания оказывают заметное влияние на метаболический статус больных ИБС с гиперлипидемией. Особенностями технологической обработки продуктов и блюд являются ограничение или полное исключение в процессе приготовления пищи поваренной соли, удаление из мясных и рыбных продуктов и блюд экстрактивных веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Все блюда, применяемые в диетотерапии, готовятся с ограничением поваренной соли (до 5 г/сутки). С этой целью вместо обычной поваренной соли используются заменители соли или специальные образцы соли с пониженным содержанием натрия. Для улучшения вкусовых качеств диетических блюд рекомендуется шире использовать зелень (петрушка, укроп, кинза), а также чеснок, лук, хрен при отсутствии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта, которые обогащают диету витаминами и минеральными веществами.

Важным условием эффективной диетотерапии больных ИБС с гиперлипидемией является соблюдение дробного режима питания, включающего 4-6 разовый прием пищи с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня. Исключается прием пищи в позднее вечернее или ночное время.