Раны

      Размозженная  рана - образуется при воздействии  тупого, тяжелого предмета, когда мягкие ткани оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящим предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение небольшое, питание нарушено на большой площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей.

      Укушенная рана - наносится зубами животных, человека. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные. Раны часто осложняются гнойными процессами и плохо заживают.

      Отравленная рана - является комбинированным повреждением, возникающим при укусе и попадании  в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ.

      Огнестрельная рана - вызывается огнестрельным оружием. По виду раны разнообразны и отличаются особенностями. Они могут быть сквозные, слепые и касательные. В ране различают 4 зоны повреждения: собственно раневой канал, зона первичного некроза, зона молекулярного сотрясения. Для огнестрельных ран нанесенных современными высокоскоростными неустойчивыми в полёте пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от прямолинейного движения с обширным разрушением тканей. При ранениях такими пулями, величина выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия. Большие участки омертвевших тканей, выраженная обсемененность ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения, а так же сопутствующие повреждения сосудов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития инфекционных осложнений в такой ране особенно велика.

      Раны  грудной стенки могут быть проникающими о чем можно судить по характерным  признакам: выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, наличие подкожной эмфиземы. При проникающем ранении грудной клетки с повреждением легкого может развиться открытый пневмоторакс. Это состояние, когда воздух при вдохе входит в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит наружу. Существует и другой вариант пневмоторакса- напряженный пневмоторакс. Это ситуация, когда при вдохе воздух входит в плевральную полость, а при выдохе не выходит наружу вследствие захлопывания клапана, образованного тканями грудной стенки. Клиника клапанного пневмоторакса: состояние пострадавшего крайне тяжелое, выраженная одышка, акроцианоз, частый слабый пульс, межреберные промежутки со стороны пневмоторакса расширяются, поврежденная половина грудной клетки выбухает; перкуторно определяется коробочный звук, аускультативно дыхательные шумы не проводятся. Имеет место смещение органов средостения в сторону противоположную повреждению.

        При проникающем ранении живота  появляются признаки внутрибрюшного  кровотечения и перитонита. Кожные покровы раненного бледные, пульс частый, живот болезненный, напряжен. Положительный симптом Щеткина- Блюмберга, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, может быть исчезновение печеночной тупости. Возможно выпадение наружу внутренних органов: сальника, петли кишки.

      Первая  помощь раненому на догоспитальном этапе: остановка кровотечения, изолирующая повязка, по показаниям иммобилизация. При оказании первой медицинской помощи раненому в грудь при наличии открытого пневмоторакса - окклюзионная повязка, т.е. открытый пневмоторакс переводится в закрытый. При проникающем ранении живота первая помощь- асептическая повязка, при наличии наружного кровотечения - давящая кровоостанавливающая повязка. При выпадении из раны внутренностей, их не вправляют в брюшную полость, а накрывают салфетками и бинтуют по возможности. 
 

      Лечение.

      Цель  хирургического лечения ран- предупреждение раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развившейся раневой инфекцией и острым нагноением, восстановление разрушенных при ранении анатомических и физиологических соотношений. Эти цели достигаются путем хирургической обработки раны, во- первых случайной, которая всегда контаминирована микроорганизмами.

      Даже  операционная рана является условно  стерильной из-за возможного попадания в нее небольшого количества микробов из воздуха, с кожи больного. Итак, основным этапом в лечении инфицированных ран является первичная хирургическая обработка. В ходе нее иссекаются инфицированные, нежизнеспособные ткани, (Рис. 64 стр. 278 (Гостищев) ) чем предупреждается развитие раневой инфекции.

      Различают раннюю первичную обработку, которую  выполняют в первые 24 часа после  ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю- спустя 48 часов  после ранения. Чем раньше выполнена ПХО, тем лучше прогноз.

      ПХО раны это иссечение краев, дна  и стенок раны в пределах неинфицированных и жизнеспособных тканей с восстановлением  их анатомических соотношений. Если раневой канал узкий и глубокий, рану рассекают, расширяют; толщина слоя удаляемых тканей 0,5-1,0 см. Раскрывают все карманы, иссекают кожу, подкожную клетчатку, все нежизнеспособные мышцы. Вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз, это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены. При обнаружении поврежденных сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. Свободно лежащие в ране мелкие костные отломки удаляют, острые, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. Заканчивают ПХО наложением первичного шва. Хирургическую обработку раны выполненную на протяжении вторых суток называют отсроченной. Она решает те же задачи, что и первичная хирургическая обработка-профилактика раневой инфекции.

      Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение  раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 час.) и сводится к  удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных  тканей, вскрытию карманов, затеков, гематом, чтобы обеспечить хорошие условия оттока раневого отделяемого. Иссечение тканей, как правило, не производится из-за опасности генерализации инфекции.

      Первичный шов накладывают на рану в течении  суток после ранения.

      Первично-отсроченный  шов накладывают в сроки до 5-7 дней после ПХО ран до появления грануляций, при условии, что не произошло нагноение раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных; швы накладывают, но затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноение раны.

      Заключительным  этапом ПХО ран отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения миновала. Его применяют для заживления.

      Ранний  вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней без иссечения краев. Поздний вторичный шов накладывают после 15 дней с иссечением рубцовых тканей, грануляций и мобилизацией краев раны.

      Заживление  ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения.  

                                                     Нагноение ран.

      Клинические признаки нагноения появляются через 2-3 суток после ранения. Этому  способствует обширность повреждения тканей, вирулентность флоры, неполное удаление поврежденных тканей во время ПХО.

      Клиника нагноения раны зависит от вида возбудителя. Так стафилококковое инфицирование характеризуется бурным началом: сильные боли в зашитой ране, высокая температура, выраженная интоксикация.

      При инфицировании ран кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой характерно вялое течение, обширные очаги некроза без четких границ.

      При инфицировании стрептококком наблюдается  выраженная воспалительная инфильтрация с гиперемией кожи.

      При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляется отечность ее краев, появляется грязно-серый налет, экссудат из серозно-геморрагического становится серозно-гнойным, а затем гнойным. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны наощупь. Может развиться лимфангоит. Если процесс стихает, отек окружающих тканей, гиперемия кожи уменьшается, некротические ткани отторгаются, стенки, дно раны покрываются грануляциями, процесс переходит в репоративную фазу - стадию заживления раны (дегидратации).

      При неблагоприятном течении нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб, тахикардия, отек окружающих тканей усиливается, гиперемия увеличивается, некроз тканей прогрессирует, больше становится гнойного отделяемого, температура тела повышается до 39-40С, нарастает интоксикация. В крови нарастает лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

      Характер  экссудата определяется видом микрофлоры. Ихорозный, зловонный запах, серо-грязный цвет гноя характерны для гнилостной флоры. Сине-зеленый экссудат, характерный запах - признаки наличия синегнойной палочки. Повторный озноб с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений -признак присоединения гнилостного распада тканей. При развитии гнилостной инфекции рана становится сухой, отсутствуют грануляции, нарастает некроз тканей, мышцы серые, тусклые. Отделяемое ран грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленоватым или коричневым оттенком, со специфическим запахом. Окружающая рану кожа покрыта грязно-зелеными пятнами в результате пропитывания их продуктами гемолиза.

      Клинические признаки неклостридиальной анаэробной инфекции: неприятный запах экссудата, обилие некротических тканей в ране, наличие отделяемого грязно-серого цвета с капельками жира, выраженная интоксикация, субиктеричность кожи и склер, анемия, тахикардия.

      Лечение: Необходима антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия. В  первой фазе раневого процесса необходимо удаление некротических тканей, гноя. Для этого применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью некролиза используют салициловую кислоту, протеолитические ферменты, лучи лазера, ультразвуковую кавитацию. Возможна механическая некрэктомия. Перевязки 1-2 раза в день.

Во второй фазе раневого процесса - фазе репарации (дегидратации) применяют мазевые повязки, стимулируют рост грануляций, сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при обширных поверхностных дефектах тканей - аутодермопластику.