Раннее выявление туберкулеза у подростков

«ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ.»

 

Более 120 лет прошло с момента создания Р. Кохом туберкулина и его  использования для диагностики  туберкулеза - пробы Пирке и Манту. В течение нескольких десятилетий  отрабатывали дозу туберкулина, метод  введения, усовершенствовали сам  туберкулин, пока не была принята практически  во всем мире методика внутрикожного  введения по методу Манту стандартизованного очищенного туберкулина PPD-S (от 1 до 5 ТЕ).

 

В большинстве (56-73%) случаев туберкулез выявляется у подростков при проведении проверочных  флюорографических обследований.

Использование малодозовых цифровых аппаратов снимает одно из важнейших препятствий, ограничивающих массовые флюорографические обследования, - лучевую нагрузку, а также обеспечивает высокое качество изображения. В соответствии с существующими нормативными документами данный метод обследования может применяться с 10-летнего возраста.

В целях  раннего выявления туберкулеза  у подростков проводят:

               - плановую ежегодную туберкулинодиагностику;

               - профилактические медицинские осмотры.

     •  Пробу Манту проводят 1 раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб.

     •  В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр подростков.

     • В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства подростков:

  - с впервые положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;

  - с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера;

  - с нарастанием чувствительности к туберкулину - увеличение инфильтрата на 6 мм и более.

     •  Подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, не представивших руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать к работе (учебе).

     •  Профилактический медицинский (флюорографический) осмотр подростков в возрасте 15 и 17 лет осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства.

     •  При отсутствии данных о профилактических осмотрах в указанных возрастах флюорографический осмотр проводят во внеочередном порядке.

     •  Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактический медицинский осмотр с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).

     •  Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.

     •  В течение 3 дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства для завершения обследования.

     •  Подростков с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловатая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к фтизиатру.

Результаты массовой туберкулинодиагностики и проверочного флюорографического обследования относят к активным методам выявления туберкулеза. Цель данных мероприятий - обеспечить выявление туберкулеза на доклиническом этапе (бессимптомное или малосимптомное течение заболевания). При правильной организации противотуберкулезной работы в учреждениях общей лечебной сети это удается сделать.

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза, применяется для массового обследования и индивидуальной диагностики на туберкулез. Основной метод туберкулинодиагностики, применяемый в России, - проба Манту.

Цели  массовой туберкулинодиагностики:

   - выявление лиц, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза («вираж» туберкулиновых проб);

   - выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

   - отбор для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

   - ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

   - определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения микобактериями туберкулеза, ежегодный риск инфицирования микобактериями туберкулеза).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении.

Пробу Манту по назначению врача ставит медицинская сестра, специально обученная  и имеющая допуск на право заниматься туберкулинодиагностикой и вакцинацией БЦЖ.

Результаты  туберкулиновой пробы оцениваются  через 72 часа, путем измерения поперечного  диаметра инфильтрата (папулы). Оценка пробы - прозрачной пластмассовой линейкой. Туберкулиновая реакция считается  отрицательной при отсутствии папулы или при ее диаметре не более 1 мм. Папула размером 2-4 мм или только гиперемия  расцениваются как сомнительная реакция. Папула диаметром 5 мм и более  дает основание оценить реакцию  как положительную. У ряда лиц  наблюдается повышенная чувствительность к туберкулину, что проявляется  развитием папулы 17 мм и более - для  детей и подростков, и 21 мм и более - для взрослых. Такие реакции  называются - гиперергическими. Кроме них к гиперергическим реакциям, независимо от размера папулы, относится реакции осложненные везикулами, некрозами, лимфаденитом, а также общим недомоганием.

Новый всплеск интереса к кожным туберкулиновым пробам возник с появлением нового аллергена туберкулезного рекомбинантного - Диаскинтеста.

ДИАСКИНТЕСТ^® - инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит - комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у M.bovis BCG и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений.

Предназначен  для постановки внутрикожной пробы  с целью:

• диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;

• дифференциальной диагностики туберкулеза;

• дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

• наблюдения за эффективностью лечения  в комплексе с другими методами.

Тест  позволяет четко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией  M.tuberculosis, поствакцинальный иммунитет (БЦЖ) и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными микобактериями.

Диаскинтест:

• имеет высокий профиль безопасности;

• высоко специфичен - не вызывает положительных  реакций у здоровых и вакцинированных  БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина, часто вызывающего положительную  реакцию в этих случаях;

• высоко чувствителен - все больные  активным туберкулезом и лица с высоким  риском развития туберкулеза дают положительную  реакцию на препарат;

• позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность  терапии туберкулеза; у лиц (в  том числе детей), излеченных от туберкулеза - реакции отрицательные.

Препарат  вводят строго внутрикожно 0,1 мл.

При постановке пробы, как правило, в  коже образуется папула в виде «лимонной  корочки» размером 7-10 мм в диаметре беловатого цвета.

Результат пробы оценивают врач или обученная  медсестра через 72 ч с момента  ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная  реакция на пробу считается: отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; сомнительной - при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм;  положительной - при наличии инфильтрата размером 5 мм и более;

При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической.

Лица  с сомнительной и положительной  реакцией на  ДИАСКИНТЕСТ^® обследуются на туберкулез.

У лиц  на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной.

В отличие  от реакции замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу  после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.

Противопоказания  для постановки пробы:

• Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением  случаев подозрительных на туберкулез;

• Соматические и др. заболевания в  период обострения;

• Распространенные кожные заболевания;

• Аллергические состояния;

• Эпилепсия.

Заключение

Совершенно  очевидно, что без туберкулина  невозможно проводить отбор детей  на ревакцинацию, поскольку ДИАСКИНТЕСТ^® не может определять поствакцинальную аллергию. В то же время низкая специфичность туберкулина и почти 100% Диаскинтеста делают последний незаменимым для выявления заболевших и инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.

 

 

 

 

«ТРЕБОВАНИЯ К ВЕНТИЛЯЦИИ, МИКРОКЛИМАТУ И ВОЗДУШНОЙ  СРЕДЕ ПОМЕЩЕНИЙ.»

 

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования  воздуха должны обеспечивать нормируемые  параметры микроклимата и воздушной  среды помещений, в которых осуществляется медицинская деятельность.

 В операционных, предоперационных, наркозных, послеоперационных следует применять нагревательные приборы с гладкой поверхностью, устойчивой к ежедневному воздействию моющих и дезинфицирующих средств. Их следует размещать у наружных стен, под окнами. Расположение нагревательных приборов у внутренних стен в палатах не допускается.

В системах центрального отопления  ЛПО в качестве теплоносителя  используется вода с температурой в  нагревательных приборах 70-85°С. Использование  других жидкостей и растворов  в системах отопления не допускается.

Здания ЛПО должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим и/или  естественным побуждением.

Система вентиляции производственных помещений ЛПО, размещенных  в жилых зданиях, должна быть отдельной  от вентиляции жилого дома.

При эксплуатации систем вентиляции должны быть обеспечены нормативные требования к уровням шума и вибрации.

Класс чистых помещений определяется по максимально допустимому количеству частиц в 1 куб.м воздуха и количеству жизнеспособных микроорганизмов в 1 кубическом метре воздуха.

1. Особо  чистые (А) - не более 200 КОЕ /м2

2. Чистые (Б) - не более 500 КОЕ /м2

3. Условно  чистые (В) - не более 750 КОЕ /м2

4. Грязные  (Г) - не нормируется

В помещениях в воздухе  не должно быть золотистого стафилококка.

Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать  перетекание воздушных масс из "грязных" помещений в "чистые".                       

Скорость движения воздуха в  палатах и лечебно-диагностических  кабинетах принимается от 0,1 до 0,2 м/сек.

Вне зависимости от наличия  систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических помещениях, за исключением помещений чистоты  класса А, должна быть предусмотрена  возможность естественного проветривания.

Самостоятельные системы  вентиляции предусматриваются для  помещений операционных, реанимационных, рентгенокабинетов, лабораторий. Допускаются общие системы приточно-вытяжной вентиляции для группы помещений одного или нескольких структурных подразделений, кроме помещений чистоты класса А.

Во все помещения воздух подается в верхнюю зону. По медицинскому заданию на проектирование в операционных, палатах для ожоговых и других иммунокомпрометированных пациентов строящихся и реконструируемых медицинских организаций рекомендуется воздух подавать сверху однонаправленным воздушным потоком в зону операционного стола (кровати).

Удаление воздуха предусматривается  из верхней зоны, кроме операционных, наркозных, реанимационных, родовых  и рентгенопроцедурных, в которых воздух удаляется из двух зон: 40% - из верхней зоны и 60% - из нижней зоны (60 см от пола).

При работе с жидким азотом и другими тяжелыми газами, аэрозолями, вытяжка организуется только из нижней зоны. Помещения для хранения биоматериалов  в жидком азоте должны оборудоваться  самостоятельной системой вытяжной вентиляции и аварийной вентиляцией, включающейся автоматически по сигналу  газоанализатора.

В асептических помещениях приток должен преобладать над вытяжкой. В помещениях инфекционного профиля  вытяжка преобладает над притоком.

В целях обеспечения постоянных показателей заданных параметров воздуха  приточно-вытяжная система вентиляции помещений чистоты класса А должна работать в непрерывном режиме.

Запорные устройства (в  том числе обратные клапаны), должны устанавливаться на приточных и  вытяжных вентиляционных системах в  секционных, лабораториях патолого-анатомических отделений и отделений судебно-медицинской экспертизы, а также в других помещениях для исключения несанкционированного перетока воздуха.

В инфекционных, в том числе  туберкулезных, отделениях вытяжные вентиляционные системы оборудуются устройствами обеззараживания воздуха или  фильтрами тонкой очистки.