Рак прямой кишки

Рак прямой кишки

 

План реферата:

1. Эпидемиология рака прямой кишки.
2. Факторы риска возникновения рака прямой кишки.
3. Классификации рака прямой кишки.
4. Симптоматика рака прямой кишки.
5. Скринговые тесты.
6. Лечение.
7. Виды операций при раке  толстой кишки.
8. Комбинированное лечение: химио- и лучевая терапия.
9. Прогноз.
10. Список использованной литературы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эпидемиология.

 Колоректальный  рак составляет 15% от всех  впервые  диагностированных злокачественных  опухолей все локализаций, и  30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается  около 150 тысяч новых случаев колоректального рака.

 Большинство  пациентов с раком прямой кишки  старше 50 лет. У лиц с семейным  полипозом толстой кишки и  неспецифическим язвенным колитом  рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет.

 Некоторые  авторы указывали, что рак правых  отделов толстой кишки встречается  чаще, однако по данным Рh.Rubin это  связано с тем, что 50% диагнозов  колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15%  - прямую кишку.

 

 Факторы  риска возникновения колоректального  рака:

Диета

1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.

 

 Генетические  факторы:

 Возможность  наследственной передачи доказывает  наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

 

Прочие факторы  риска.

1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
2. Болезнь Крона
3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
6. Синдромы семейного рака.
7. Иммунодефициты.

Анатомия прямой кишки.

 Прямая кишка  является конечным отделом толстой  кишки. Начало прямой кишки  соответствует уровню верхнего  края 3 крестцового позвонка. Как  раз на этом примерно уровне  и происходят те изменения  в строении толстой кишки, которые  отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образую трех лент, как на остальном протяжении кишки; Изменяется направление кровеносных сосудов - верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

 Различают  два основных отдела прямой  кишки: тазовый и промежностный:  первый лежит выше диафрагмы  таза, второй - ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней - надампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называют также  заднепроходным каналом (canalis analis).

   Прямая  кишка образует искривления во  фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом  отношении два изгиба в сагиттальной  плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости. Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae retrovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

  Кпереди  от прямой кишки у мужчин  находится задняя поверхность  предстательной железы, а выше  железы - часть задней стенки мочевого  пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных  пузырьков; кпереди последних - мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

  Слизистая  оболочка кишки образует складки:  ближе к заднепроходному отверстию - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению n.sphincter tertius и находится на границе между ампуллярной и надампуллярной частью кишки. В ампуллярной части имеется одна складка на правой стенке, две - не левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

  Наружный  жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m.sphincter tertius).

  В окружающей  прямую кишку клетчатке и в  стенках кишки могут возникать   нагноения, связанные с повреждением  слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов и пр. Эти нагноения выражаются в форме абсцессов или свищей. Абсцессы могут локализоваться под кожей, под слизистой оболочкой в седалищно-прямокишечной ямке, в пельвиоректальном пространстве. Свищи могут открываться одним концов в просвет прямой кишки, другим - наружу (полный свищи прямой кишки); в других случаях свищи не доходят либо до прямой кишки, либо до кожи (неполные свищи).

  Кровоснабжение  прямой кишки осуществляется 5 артериями:  одной непарной - a.rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a.rectales media (из a.iliaca interna) и а.rectalis inferior (из a. Pudenda interna).

  Вены прямой  кишки принадлежат к системам  нижней полой и воротной вен  и образуют сплетение. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом, а теперь zona hemmoroidalis, подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

  Отток венозной  крови от прямой кишки осуществляется  по прямокишечным венам, из  которых верхняя является началом  нижней брыжеечной и относится  к системе воротной вены, а  средние и нижние относятся  к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние - во внутренние срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).

  Иннервация  прямой кишки осуществляется  симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки в основном двумя путями:

1. В составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии;
2. В составе правого и левого nn.hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из 2-4 крестцовых нервов и носящих название nn.erigentes, или nn.pelvici.

  Подчревные  сплетения дают ветви к прямой  кишки преимущественно по ходу  средних прямокишечных артерий.  В указанных спинальных нервах  содержатся, помимо парасимпатических,  и чувствительные волокна; они  достигают прямой кишки, минуя  подчревные сплетения, и передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется срамным нервом, содержащим и двигательные и чувствительные волокна.

  В отношении  оттока лимфы от прямой кишки  можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды нижней зоны - промежностного отдела кишки - направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны - большей части ампулы прямой кишки - оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны - остальной части ампулы и надампулярной части - направляются кверху, в узлы, расположенные у нижней брыжеечной артерии. Это главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

Классификация по Dukes.

 

 

Слизистая

 

Подслизистая

Мышечный слой

Сероза

Лимфатические узлы

 

 

 

ТNM классификация.

Т	Первичная опухоль
ТХ	Недостаточно  данных для оценки первичной опухоли
Тis	Преинвазивная опухоль не определяется
Т1	Опухоль инфильтрирует  стенку кишки до подслизистой
Т2	Опухоль инфильтрирует  мышечный слой стенки кишки
Т3	Опухоль инфильтрирует  субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4	Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно  распространяется на соседние органы и структуры

Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

 

N   Регионарные  лимфатические узлы.

 

NХ	Недостаточно  данных для оценки регионарных  лимфатических узлов
N0	Нет признаков  метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1	Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2	Метастазы в 4 и  более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3	Метастазы в  лимфатических узлах, расположенных  вдоль любого из указанных сосудов

 

 

М  отдаленные метастазы

 

Группировка по стадиям.

				По Dukes
Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия 1	Т1	N0	М0	А
	Т2	N0	М0
Стадия 2	Т3	N0	М0	В1
	Т4	N0	М0
Стадия 3	Любая Т	N1	М0	С1
	Любая Т	N2, N3	М0
Стадия 4	Любая Т	Любая N	М1