Нарушения обмена билирубина. Типы желтух и способы их диагностики. Нарушения синтеза гема

схема нарушения метаболизма  билирубина в организме  при механической желтухе 

Надпочечная желтуха 

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом эритроцитов. Печень в этих условиях образует большее, чем в норме, количество пигмента, однако вследствие недостаточности захвата билирубина гепатоцитами уровень его в крови остается повышенным. Гемолитическая желтуха наблюдается при инфекциях (сепсис, малярия, возвратный тиф) и интоксикациях (гемолитические яды), при изоиммунных (гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови) и аутоиммунных (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани) конфликтах. Она может развиваться и при массивных кровоизлияниях, геморрагических инфарктах в связи с избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов, где желчный пигмент выявляется в виде кристаллов. С образованием в гематомах билирубина связано изменение их окраски.

схема нарушения метаболизма  билирубина в организме  при гемолитической желтухе

Патогенез 

Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонного оттенка до оранжево-жёлтого и зелёного или оливково-жёлтого цвета

 Пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л

 Пропитывание кожи пигментом требует времени: при экспериментальной перевязке общего жёлчного протока гипербилирубинемия нарастает через 24 ч, но кожа окрашивается лишь 5–8 дней спустя . 

Диагностика желтух 

Диагностические мероприятия у пациентов с  желтухами сводятся к :

• сбору анамнеза,
• физикальному исследованию,
• проведению лабораторных обследования
• проведению инструментальных методов обследования.

Лабораторные  методы диагностики 

Общий анализ крови.  

У пациентов  с желтухами необходимо определять количество гемоглобина , ретикулоцитов , СОЭ . Оценивается свертывающая система крови.

Коагулограмма.  

Определяется  протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 - 142 %  

Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет - 15-20 сек.

Биохимическое исследование крови.

• Перед постановкой диагноза следует определить тип билирубина в сыворотке:

Преимущественное  увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого) наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра (дети), при рассасывании больших гематом, но без клинически определяемой желтухи.

• Преобладание конъюгированного (связанного, несвободного, прямого) билирубина имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина-Джонсона.
• В биохимическом анализе крови пациентов с желтухами необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин , альбумин, калий , натрий , креатинин .
• Если у пациента имеется умеренная гипербилирубинемия (билирубин менее 3 мг/дл или менее 51 мкмоль/л), а активность аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ) и щелочной фосфатазы не повышены, то можно предполагать неконъюгационную желтуху (вследствие гемолиза или при синдрома Жильбера).
• Умеренная или выраженная гипербилирубинемия, билирубинурия, высокая активность щелочной фосфатазы или повышение значений аминотрансфераз свидетельствуют о заболевании гепатобилиарной системы.

Повышение активности аминотрансфераз более 500 ЕД патогномонично для гепатитов или острой печеночной гипоксии. При увеличении параметров щелочной фосфатазы в 3 и более раз выше нормальных значений и уменьшение показателей аминотрансфераз менее 200 ЕД свидетельствует от холестазе.  

При увеличении содержания билирубина более 30 мг/дл (более 513 мкмоль/л), следует думать о тяжелой гепатобилиарной патологии в сочетании с гемолизом или нарушениями почечной функции.

Исследование  мочи.

• В моче у пациентов с желтухами необходимо определять содержание уробилина . Уробилин отсутствует при полном холестазе.
• Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая).
• Билирубин в моче обнаруживается при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если содержание конъюгированной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.

Определение антител к вирусам  хронического гепатита.

Антитела  к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы у пациентов с желтухами для исключения этих заболеваний.

Диагностика вирусного гепатита В (НВV).  

Основной  маркер - HbsAg , ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.

Диагностика вирусного гепатита С (НСV).  

Основной  маркер - антитела к HCV (анти-HCV). Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.

Определение концентрацию IgA , IgM , IgG в сыворотке крови.  

Повышенная  концентрация сывороточных IgA, IgM, IgG часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.

Показатели  крови и мочи при  желтухах

Лабораторная  диагностика желтух

Лечение 

Лечебные  мероприятия  должны быть в первую очередь направлены на основное заболевание. В ряде случаев (при хроническом персистирующем и неспецифическом реактивном гепатитах, пигментных гепатозах) снижению содержания билирубина в крови способствуют фенобарбитал, бензонал, зиксорин — индукторы фермента УДФглюкуронозилтрансферазы. 

Заключение 

Подводя итог можно сказать, что желтуха- это  сложный патологический (кроме физиологической  желтухи) процесс идущий с нарушение  обмена билирубина и его гиперпродукции, а также поражением печени.

Список  использованной литературы 

•   В.Струков и  В.В.Серов, учебник  «Патологическая анатомия»
• www.wikipedia.ru- «Желтуха»
• www.policlinica.ru- «Желтуха»
• www.smed.ru- «Желтуха. Диагностика и лечение»