Эпидемиология как науа

1.                  Эпидемиология как наука. История эпидемиологии.

Эпидемиология как наука. Этимология термина «эпидемиология». Многообразие определений термина «эпидемиология». Эпидемиология в системе медицинского образования, связь эпидемиологии с другими медицинскими науками. Становление эпидемиологии на ранних этапах развития медицины. Основные этапы развития медицины. Основные этапы развития теории и практики эпидемиологии в добактериологический период науки. Формулирование первых теоретических концепций о происхождении эпидемий. Совершенствование эпидемиологического метода в предбактериологический период. Бактериологические открытия и их влияние на развитие теории и практики эпидемиологии. Развитие основных теоретических обобщений эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе в трудах отечественных ученых (Л.В. Громашевский, Е.Н. Павловский, В.А. Башенин, И.И. Елкин, Е.И. Марциновский, К.И. Скрябин, П.Г. Сергиев, М.Н. Соловьев, В.Д. Беляков, Б.Л. Черкасский и др.). Основные этапы организации и становления санитарно-эпидемиологической службы в России и РБ.

Эпидемиология возникла на заре медицины как наука об эпидемиях. Термином «эпидемия» (от греч. epi – на, в + demos – народ) определялось нарастание или появление большого количества заболеваний, ранее не встречавшихся на данной территории. Развитие микробиологии, вирусологии, иммунологии расширило возможности изучения различных болезней и способствовало совершенствованию мер профилактики и борьбы с ними.

Предметной областью эпидемиологии, в отличие от предметной области клинической медицины, с самого начала ее формирования была заболеваемость, а не болезнь. Заболеваемость отражает популяционный уровень организации жизни, а болезнь – организменный и суборганизменный. Соответственно эпидемиологический метод – это метод изучения заболеваемости с целью общественной профилактики, а клинический метод – это метод изучения болезни с целью ее лечения и индивидуальной профилактики.

За последние десятилетия интенсивно развивается популяционный подход во многих частных медицинских науках. Сумму этих подходов стали называть неинфекционной эпидемиологией или экологической эпидемиологией. Поскольку термин «эпидемиология» в течение длительного времени применялся лишь при популяционном изучении инфекционных болезней, то вначале было много научных споров в данной области и терминологии. Сейчас термин «эпидемиология» с новой расширительной трактовкой его содержания прочно вошел в медицинскую науку и практику. А медицина внутри созрела для теоретического обоснования эпидемиологии как о медицинской науке: сформулированы общие принципы и методические основы изучения (в науке) и решения (в практике) любых медицинских проблем на популяционном уровне по разным направлениям медицины.

Эпидемиология – наука об эпидемическом процессе, изучающая причины и условия возникновения и распространения заболеваний среди населения и разрабатывающая меры профилактики. Как учебная дисциплина, она включает общую эпидемиологию (изучающую общие эпидемиологические концепции и методы статистического анализа) и частную (инфекционную и неинфекционную).

Каждая медицинская наука стремится к целостному изучению входящих в ее круг болезней на нескольких иерархических уровнях. В.Д. Беляков представил структуру медицинских наук в упрощенном виде (рис. 1).

Рис. 1. Структура медицинской науки.

Вертикальные линии – медицинские науки по признаку изучаемых ими групп патологии, горизонтальные плоскости – медицинские науки, изучающие патологию на разных уровнях организации жизни: субклеточном, клеточном, организменном и популяционном. На стыке вертикальных линий и горизонтальных плоскостей формируются конкретные медицинские науки.

Эпидемиологию изучают студенты всех медицинских учебных заведений. Система медицинского образования включает учебные заведения трех уровней: средние медицинские учебные заведения, высшие медицинские учебные заведения и учебные заведения последипломного образования. Подготовка врачей по эпидемиологии в этих учреждениях проводится на всех факультетах, но существенно различается по объему.

Изучение эпидемиологии врачами-клиницистами необходимо для приобретения ими навыков популяционного мышления и выполнения определенных профилактических функций. Важным элементом является знание основ госпитальной эпидемиологии.

Подготовка врачей-эпидемиологов осуществляется на медико-профилактических факультетах. Сложилась непрерывная многоуровневая система последипломного образования различных специалистов, в том числе эпидемиологов, что обеспечивает возможность приобретения современных профессиональных знаний. Эпидемиологи могут работать в противоэпидемических учреждениях, научно-исследовательских институтах эпидемиологического профиля, в лечебно-профилактических учреждениях.

Будучи частью медицины, эпидемиология отличается от медицинской практики подходом к проблеме. Врач рассматривает особенности больного и помогает ему. Эпидемиология изучает различия и общие свойства больных, чтобы помочь большим группам людей. Соответственно диагноз эпидемиолога отличается от диагноза врача. Наука и практика медицины и эпидемиологии постоянно обогащали друг друга. В рамках медицины и эпидемиологии возникли идеи, которые составили затем основу для понимания инфекционных болезней и дали толчок развитию микробиологии.

Основание эпидемиологии как науки относят к XVII веку, к тому же периоду, когда сформировались базовые принципы современной науки. Бурное развитие микробиологии привело к надеждам на скорое разрешение медицинских проблем человечества, упрощенному пониманию причин инфекционных болезней и концентрации медицины на лабораторных исследованиях. Этот период – период рассвета эпидемиологии инфекционных болезней с ведущей теорией инфекционного агента. Лишь к середине ХХ века эпидемиология занимает современное место в структуре медицинских наук. Эпидемиология уже не концентрируется на распространении инфекционных болезней, а постепенно становится основной наукой медицины и общественного здоровья.

Эпидемиологические исследования базируются в основном на наблюдении за развитием и распространением болезней человека, но их целью является установление причин болезней и способов влияния на развитие болезней. Основой эпидемиологического анализа является методически строгий анализ данных наблюдений.

Медицина как наука и как общественная практика занимается проблемами отдельно взятого человека. Эпидемиология представляет собой популяционный уровень изучения медицинских проблем. Вместе с тем, медицинская наука и практика всегда опирались на обобщенные представления о том, как развивается болезнь у людей вообще, насколько действенно данное лекарственное средство у подобных больных. Поэтому эпидемиология с ее методами является универсальной наукой медицины и общественного здоровья: эпидемиология располагает методами, которые неспецифичны для отдельного пациента, конкретной болезни или патогенного агента. Методы вирусологии, биохимии или физики могут использоваться для изучения отдельной болезни, но они не являются медицинскими методами. Медицинское исследование состоит в описании течения болезни у совокупности схожих пациентов, сравнении групп пациентов или работников разных производств, сопоставлении исходов болезней у пациентов, получающих разное лечение. Методы подобных исследований являются предметом эпидемиологии. Иными словами, методы медицинских исследований являются эпидемиологическими методами.

Эпидемиология как наука возникла из изучения распространения инфекционных болезней. Это объясняется тем, что инфекционным болезням присуще быстрое внезапное распространение, привлекающее внимание и ставящее проблемы популяции впереди проблемы отдельного больного. Катастрофические эпидемии чумы, проказы, холеры оказали глубокое влияние на все аспекты человеческой культуры, а не только на медицину. Успехи вакцинации, антимикробной терапии и улучшение условий жизни уже в первой половине ХХ века привели к снижению смертности от основных инфекционных болезней в экономически благополучных странах. Неинфекционные болезни после Второй мировой войны прочно заняли первое место в структуре смертности. Распространению неинфекционных болезней обосновано дали название эпидемий. Так, эпидемиология включила в круг изучаемых вопросов неинфекционную и неэпидемическую заболеваемость. Эпидемиология определяется как наука, изучающая причины, условия и механизм формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп и коллективов, а также во времени и у субъектов с различающимися характеристиками. Эпидемиологи последовательно разделяют болезнь как явление, наблюдаемое у индивидуального организма, и заболеваемость. Под заболеваемостью понимают совокупность заболеваний в популяции. Заболеваемость проявляется в статистических показателях, используемых эпидемиологами, - показателях частоты, отражающих различные стороны распространения болезней в популяции. Как болезнь отражает состояние здоровья человека, так показатели заболеваемости отражают состояние здоровья популяции.

Эпидемиология интенсивно использует статистические методы, что позволяет открыть в наблюдаемом разнообразии закономерности и использовать эти закономерности в новых условиях. Для полного изучения эпидемиологии инфекционных болезней, помимо исчерпывающих статистических материалов, широко используются лабораторные данные: результаты бактериологических, вирусологических и биохимических анализов. Обобщение накопленного фактического материала и теоретические разработки позволили сформулировать ряд теорий и гипотез, касающихся сущности эпидемического процесса. Таковыми являются учение об эпидемическом процессе и определяющей роли механизма передачи возбудителей (Л.В. Громашевский); учение о природной очаговости инфекционных болезней (Е.Н. Павловский); концепция о механизме саморегуляции паразитарных систем (В.Д. Беляков) и социально-экологическая концепция эпидемического процесса (Б.Л. Черкасский).

Основоположником науки эпидемиологии считается Гиппократ («Семь книг об эпидемиях», «О воздухе, водах и местностях» и др.). Со времен Гиппократа под словом «эпидемия» понимали массовые заболевания среди людей, которые могли включать болезни инфекционной и неинфекционной природы.

В древние и средние века эпидемии в основном являлись результатом распространения заразных заболеваний, хотя представления о том, что такое зараза и как она проникает в организм, были различными. Еще в древности возникли две теории развития эпидемии. Первая теория, выдвинутая Гиппократом, предполагала, что причиной эпидемий является проникновение в организм людей неких веществ – миазмов, находящихся в космосе или в почве, в частности, в болотистых местах. Согласно этому представлению, вдыхание миазм большим количеством людей приводит к возникновению массовой заболеваемости. Эта точка зрения обосновывалась на наблюдениях, когда возможность заражения пострадавших от других больных проследить не удавалось.

Вторая теория предполагала, что причиной развития эпидемий является распространение среди людей живого болезнетворного агента. Эту точку зрения высказал величайший философ Греции Аристотель, в дальнейшем она нашла последователей в Древнем Риме. Эта гениальная догадка предопределила весь ход развития эпидемиологии, базировалась она на очевидной заразности больных, при имевших в те времена широкое распространение нозоформах, таких как чума, оспа и некоторые другие. В эпоху Возрождения контагионистская гипотеза получила развитие в трудах итальянского врача Фракасторо. Он опубликовал книгу «Siphilides Libris III», в которой сформулировал положение о заразности больного для других. Это была важнейшая веха в понимании сути эпидемий. Последовательным сторонником этой гипотезы был основоположник отечественной эпидемиологии Д.С. Самойлович. Труды Самойловича по чуме были признаны всеми учеными Европы, и он был избран членом различных иностранных Академий. Д.С. Самойлович первый в мире пытался применить микроскоп для обнаружения предполагаемого возбудителя чумы, но не получил положительного результата.

Следующим решающим этапом в познании внутренней сущности эпидемии стали великие микробиологические открытия и достижения второй половины XIX века, которым предшествовало открытие микробов (А. Левенгук). Исследования Л. Пастера, Р. Коха и их многочисленных учеников определили не только торжество контагионистской теории, но и привели к разработке множества практических мер в борьбе с заразными заболеваниями.

Существенный вклад в изучение эпидемий и борьбу с ними внесли отечественные медики. Это было обусловлено историческими особенностями развития общества в России: частые войны на территориях с природной очаговостью, низкий экономический уровень и даже нищета значительной части населения – неизбежно вели к возникновению и распространению эпидемий многих заразных заболеваний. Много усилий в борьбе с эпидемиями внесла сформировавшаяся в царское время земская медицина, ее известные, а также многие забытые сейчас деятели.

Первая мировая война, последовавшие затем две революции, гражданская война, экономическая разруха, голод привели к невиданному до сих пор распространению различных эпидемий. Именно в этих условиях в 1920 году в Одессе была создана первая в мире кафедра эпидемиологии. Ее организатор – Д.К. Заболотный, который еще до войны осуществил неоднократные, успешные экспедиционные исследования в очагах чумы. Ему принадлежит открытие наличия природных очагов этой болезни. Д.К. Заболотный написал первый учебник по эпидемиологии, создал школу отечественных эпидемиологов, к которой принадлежали Л.В. Громашевский, М.Н. Соловьев и другие, внесшие в последующем огромный вклад в развитие эпидемиологии. Д.К.Заболотный по праву считается основоположником советской эпидемиологии.

Сложившаяся в стране эпидемическая ситуация нуждалась в фундаментальной теоретической базе как для научных исследований, так и для практической работы. Одним из основных ее создателей стал Л.В. Громашевский, сформулировавший учение об эпидемическом процессе, о механизме передачи. В последующем большой вклад в развитие науки и практики внесли многие ученые и практические работники. Е.Н. Павловский создал теорию природной очаговости ряда инфекционных заболеваний, согласно которой обеспечивается стойкое сохранение возбудителя.

В.А. Башенин, соавтор открытия безжелтушного лептоспироза, рассматривал эпидемиологию как науку, предназначенную для изучения всех заболеваний, а не только инфекционных. А.А. Смородинцев открыл очаги японского энцефалита в стране, руководил изучением этиологии, клиники и эпидемиологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом в очагах, впервые обнаруженных в стране, установил вирусную природу заболевания, доказал роль мышевидных грызунов как источников инфекции. Он создал вакцины для специфической профилактики гриппа, клещевого и японского энцефалитов, кори, паротита, краснухи. В.М. Жданов сформулировал стройную систему понимания эволюции заразных заболеваний, значительны его успехи в эпидемиологии вирусных инфекций. В.Д. Беляков создал теорию саморегуляции эпидемического процесса.