История развития МКБ

   Например, рубрики 095 (Акушерская смерть по неутонченной причине), 096 (Смерть матери от любой  акушерской причины спустя более 42 суток, но менее одного года после родов) и 097 (Смерть матери от последствий непосредственно акушерских причин) классифицируют акушерскую смерть в соответствии со временем, прошедшим между акушерским эпизодом и смертью женщины.

Последствия.

   Определенные  рубрики (В90-В94, Е64.-, G09, I 69.-, О97 HY85-Y89) следует использовать для кодирования основной причины смерти, чтобы показать, что смерть наступила в результате отдаленных последствий (остаточных явлений) данной болезни или травмы, а не в течение ее активной фазы. В таких случаях применяют правило модификации Е. Состояния, указанные как последствия или остаточные явления данного заболевания или травмы, должны быть отнесены в соответствующую рубрику последствий, независимо от промежутка времени между началом болезни или возникновением травмы и смертью. Для определенных состояний смерть, наступившая через год или более после начала болезни или возникновения травмы, считается результатом последствий или остаточных явлений данного состояния, даже если о его последствиях достаточно определенно не упоминается. Инструкция по интерпре-тации последствий приведена в большинстве рубрик «Последствия...» полного перечня.

690.- Последствия туберкулеза

   Последствия этой болезни включают состояния, указанные как таковые или как отдаленные следствия перенесенного туберкулеза, а также остаточные явления туберкулеза, обозначенные как излеченные, неактивные или старые, если нет данных о наличии активного туберкулеза.

Соответствие  между палом пациента и диагнозом.

   Некоторые рубрики классификации включают болезни, свойственные лишь одному полу. Если после проверки выявляется несоответствие между волом и причиной смерти, указанной в свидетельстве, то состояние, вызвавшее смерть, следует кодировать рубрикой «Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти» (R99).

Хирургические операции.

   Если  в свидетельстве сообщается о  хирургической операции как причине  смерти и не упоминается о состоянии, по поводу которого операция была проведена, или о полученных в результате операции данных, и в алфавитном указателе отсутствует специальный код для такой операции, то используют остаточную подрубрику кода по органу или локализации в соответствии с названием операции (например, нефрэктомию относят к рубрике N 28.9). Если название операции не указывает на тот или иной орган или локализацию кодируют рубрикой «Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти» (R99), если только нет упоминания о случайном нанесении вреда больному в ходе лечения, классифицируемом в рубриках Y60-Y84, или о послеоперационном осложнении.

Злокачественные новообразования.

   В тех случаях, когда основной причиной смерти признается злокачественное новообразование, очень важно установить его первичную локализацию. Следует также принимать во внимание морфологию и характер новообразования. Информация, содержащаяся в некоторых свидетельствах о смерти, может быть истолкована двояко, если есть сомнения в отношении первичной локализации опухоли или существует нечеткость в составлении свидетельства. В этих случаях, если возможно, следует обратиться за разъяснениями к лицу, заполнявшему свидетельство. При отсутствии такой возможности следует соблюдать указания МКБ-Ю, т.2., с.79-94.

 
Ревматическая лихорадка с вовлечением  сердца.

Если  в свидетельстве не указано, был ли в момент смерти активным ревматический процесс, следует считать его активным в тех случаях, когда заболевание сердца (кроме терминальных состояний и бактериального эндокардита), которое трактуется как ревматическое или указано как следствие ревматической лихорадки, классифицируется как острое или подострое. При отсутствии такого пояснения термины «кардит», «эндокардит», «болезнь сердца», «миокардит» и «панкардит» могут рассматриваться как указание на острый процесс, если промежуток времени между началом болезни и смертью составляет менее I года, а также в том случае, если этот промежуток не указан и умершему было менее 15 лет. При наличии диагноза «перикардит» процесс можно считать острым в любом возрасте

Перечисленные ниже состояния можно рассматривать как врожденные,

если  они явились причиной смерти в  указанном возрасте, при условии  отсутствия указаний о том, что эти состояния возникли после рождения.

         в возрасте до 1 года: аневризма, аортальный стеноз, атрезия, атрофия головного мозга, гипоплазия органа, деформация, киста головного мозга, легочный стеноз, порок клапанов сердца, порок развития, смещение органа, эктопия.

         в возрасте до 4 недель: болезнь сердца БДУ, гидроцефалия БДУ.

   Если  промежуток времени между началом  болезненного процесса и смертью, а также возраст умершего свидетельствует о существовании нарушения с самого рождения, любое заболевание следует рассматривать как врожденное, даже в тех случаях, когда в свидетельстве оно не уточнено как врожденное.

Характер  травмы.

   Коды  внешних причин (Y01-Y89) следует использовать в качестве основных кодов для кодирования по единичной причине, а также для статистической разработки данных о смертности, включающих травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Рекомендуется использовать коды класса XIX (SOO-T98) в качестве дополнительных кодов для определения характера травмы и осуществления соответствующих статистических разработок. Когда упоминается более чем об одном виде травм в одной и той же области тела, относящихся к рубрикам S 00-S99, Т08-Т35, Т66-Т79, и нет четкого указания, какая из них явилась причиной смерти, следует применять общий принцип и правила выбора в обычном порядке.

Пример: I а) Гемморагический шок

6) Кровотечение в  брюшную полость

3. Разрыв печени
4. Дорожный несчастный случай

   Выбирают  разрыв печени (S36.1), так как это отправная точка последовательного ряда событий, приведших к состоянию, упомянутому в свидетельстве первым. ,        Врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии.

*       Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами.

В тех случаях, когда отравление вызвано комбинацией  лечебных средств, отдельные компоненты которой классифицируются по-разному, поступают так: если в качестве причины смерти указан один из компонентов комбинации, кодируют именно этот компонент; если такое указание отсутствует, причину смерти кодируют рубрикой, предусмотренной для данной комбинации, например смешанные противосудорожные препараты, (Т42.5). Если же компо

 
ПАМЯТКА ВРАЧУ, ЗАПОЛНЯЮЩЕМУ МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ

1. Правильно и четко заполненный документ необходим для качественного ведения пациента и является ценным источником статистической и эпидемиологической информации.
2. Для каждого случая оказания медицинской помощи выберите основное состояние или состояния, которые необходимо зарегистрировать (закодировать). В случае наличия одновременно острого и хронического заболевания предпочтение отдается острому    (активизация ревматического процесса на фоне уже сформировавшегося порока сердца).
3. Определите другие состояния, которые влияют на вашу тактику ведения больного (объем терапии, диагностических исследований, определение Временной или стойкой нетрудоспособности и, т.п.).
4. Систематизируйте информацию и зафиксируйте её в соответствии с правилами оформления диагноза: основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания, функциональная характеристика состояния больного.

5. Каждая формулировка должна как можно более точно соответствовать 
МКБ, чтобы была возможность найти необходимую рубрику.

6. Не допускайте к концу эпизода мед. помощи неопределенных записей ("под 
   вопросом", "возможный", "предположительно").
7. Если диагноз не ясен, запишите ведущий, наиболее яркий симптом или синдром, которые позволяют получить достаточно полное представление о больном или о его состоянии, послужившем поводом для обследования.
8. При обращении пациента в учреждение за медицинской услугой при отсутствии заболевания зарегистрируйте соответствующее состояние в качестве "основного состояния".

Возможные причины обращения  в медицинское  учреждение при отсутствии заболевания

контроль за состоянием, по поводу которого ранее  проводилось лечение;

иммунизация;

подбор противозачаточных  средств, антенатальная и послеродовая помощь;

обследование  и обращение в административных целях; наблюдение по поводу повышенного риска в виду личного анамнеза, семейного анамнеза, в связи с работой, оформление страховки, справки и т.п.

консультация  по поводу здоровья; обращения в связи с социальными проблемами; консультации по поручению третьего лица; другие причины обращения.

   Весь  многообразный перечень подобных состояний  можно найти в классе XXI (Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения). Этот класс содержит рубрики ZOO-Z99.

РЕГИСТРАЦИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ

   Последствия заболеваний регистрируются в тех  случаях, когда смерть или обращение произошли не в острой стадии заболевания (ранняя форма патологического состояния), а в период остаточных явлений, когда острый период отсутствует или нет признаков активного инфекционного процесса. Такие коды используются чтобы подчеркнуть наступление смерти не от самого повреждения или заболевания, а от его последствий в более поздние сроки.

   В рубрики "последствия" включают отдаленные последствия травм, отравлений, инфекционных заболеваний. Если какое-либо последствие несчаст-ного.случая, отравления или травмы становится самостоятельным патологическим состоянием, по поводу которого обращается больной, то такое состояние относят к соответствующей самостоятельной рубрике. Вопрос о том, что и когда относить к отдаленным последствиям, решает врач в каждом конкретном случае самостоятельно.

Для последствий предусмотрены  следующие рубрики:

В90.- Последствия туберкулёза.

891. Последствия полиомиелита.
892. Последствия лепры

В94,- Последствия  других и неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.

Е64.- Последствия  недостаточности питания и недостатка других питательных веществ. Е68 Последствия избыточности питания. G09 Последствия воспалительных болезней ЦНС. 169.- Последствия цереброваскулярных болезней. Y85-Y89 Последствия воздействия внешних причин заболеваемости и смертности.

   Последствия также включают хронические состояния, обозначенные как следствие этих болезней (инфекционных и паразитарных) или как их остаточные явления, сохранявшиеся в течение одного года или более после возникновения состояний, классифицируемых в рубриках АОО-В89.

ЕСЛИ  ЗАБОЛЕВАНИЕ ТОЧНО  НЕ УСТАНОВЛЕНО?

   Если  после эпизода медицинской помощи основное состояние всё еще записано как "предполагаемое", "сомнительное" и т.д. и нет дополнительной информации или уточнения, то предполагаемый диагноз следует кодировать так, как если бы он был установлен. Рубрика Z03.- "Медицинское наблюдение

и оценка при подозрении на заболевание или  патологическое состояние" предназначена для кодирования предполагаемых диагнозов, которые могут быть исключены после обследования.

Например, при записи: подозрение на острый холецистит, следует зарегистрировать код острого холецистита К81.0; если же в результате обследования острый холецистит был исключен, а другое состояние не выставлено, то используют код Z03.8 Наблюдение при подозрении на другие болезни и состояния.

Для острых и хронических состояний в  МКБ-10 предусмотрены специальные рубрики, если же в записи указаны оба состояния, то предпочтение отдают острому. 

КАК ПОСТУПИТ СТАТИСТИК, ЕСЛИ В ЗАПИСЯХ  ВРАЧА БУДЕТ НЕПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЛИ НЕТОЧНОСТЬ?

   Предположим, что врач заполнил свидетельство  о причине смерти или иной медицинский документ, не задумываясь о необходимости выбора кода при статистическом учете в надежде на статистика.

   Общий принцип выбора причины смерти заключается  в том, что если в свидетельстве  указано более одного патологического  состояния, для кодирования принимается то, которое записано на нижней строчке.