Иммунопатология

Иммунопатология-это нарушение  функционирования иммунной системы в виде недостаточности или избыточности реагирования на экзо – и эндогенные антитела.

В 1982 году разработана  классификация болезней иммунной системы. Болезни, обусловленные патологией иммунной системы, подразделены на группы:

1. Болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы – это изменения иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты.
2. Болезни, обусловленные избыточным реагированием иммунной системы: аутоиммунные, аллергические.
3. Инфекции иммунной системы с непосредственной локализацией вируса в лимфоцитах: СПИД, мононуклеоз и др.
4. Опухоли иммунной системы: лимфогранулематоз, лимфомы, острые и хронические лейкозы, лимфосаркома.
5. Болезни иммунных комплексов.

Первичные иммунодефициты (ПИД) – это врожденные нарушения  иммунной системы, обусловленные дефектами в генах, ответственных за ее нормальное развитие и функционирование. Иммунная система может быть повреждена и вторично вследствие нескольких состояний: патологических процессов, связанных с потерей белка (злокачественные новообразования, болезни обмена, недостаточность питания), радиационных, токсических и лекарственных (цитостатики, глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты) воздействий, спленэктомии и иммунотропных инфекций (СПИД). Как первичные, так и вторичные иммунодефициты состояния (ИДС) приводят к развитию однотипных заболеваний: повторяющихся или хронических бактериальных, грибковых, вирусных и/или протозойных инфекций различной степени тяжести. Более редко ИДС клинически проявляются аутоиммунными и опухолевыми заболеваниями.

Последняя классификация, принятая в 2006 году, объединяет около 120 так называемых синдромов ПИД  и основана на преимущественном поражении  того или иного звена иммунитета. По этой классификации ПИД разделяют  на следующие группы:

• комбинированные с поражением Т - В-лимфоцитов;10-25%
• преимущественно гуморальные (В-клеточные); 50-75%
• другие хорошо охарактеризованные синдромы;
• дефекты фагоцитоза; 10-12%
• дефекты системы комплемента; 1%

 

Кроме перечисленных выделяют еще 3 группы ПИД: состояния иммунной дисрегуляции, ПИД с нарушением врожденного иммунитета и аутовоспалительные синдромы. Учитывая непрерывный прогресс в выявлении и описании новых форм ПИД, данную классификацию можно считать рабочей и в ближайшее время, следует ожидать ее расширения.

Существует также классификация, в основе которой положен генетический блок развития иммунной системы (Петров Р.В., Лопухин Ю.И., Чередеев А.Н., и  др., 1984г):

Блок 1 - отсутствуют стволовые клетки, поэтому организм практически беззащитен. Не образуются ни Т -, ни В-лимфоциты. Ребенок обречен.

Блок 2 – полное выключение местного иммунитета. У таких пациентов часто возникают вирусные инфекции, приводящие к гибели; у них в 1000 раз выше риск развития опухолей; организм пациентов не отторгает чужой трансплантат.

Блок 3 – «молчит» гуморальный иммунитет. Антитела не вырабатываются. У больных детей выражена склонность к бактериальным инфекциям.

Блок 4 – снижено число плазмоцитов, синтезирующих IgG.

Блок 5 – уменьшено число плазмоцитов, синтезирующих IgA.

Блок 6 – затронуты процессы созревания и выхода Т-лимфоцитов в периферические лимфоидные органы и кровяное русло. Сочетанная патология.

Частота врожденных форм иммунодефицитов  колеблется в широких пределах:

• гуморальная недостаточность – 50-75%;
• комбинированные дефекты – 10-25%;
• дефекты фагоцитов – 10-12%;
• дефекты клеточного иммунитета – 5-10%;
• дефекты белкового комплимента – 1%.

 

1. Преимущественно гуморальные иммунодефициты:

- болезнь  Брутона (врожденная агаммаглобулинемия);

- общая  вариабельная иммунологическая  недостаточность (ОВИН);

- иммунный  дефект с гипогаммаглобулинемией, нейропенией, тромбоцитопенией и гемолитической анемией (с повышенным Ig);

- избирательный  дефицит IgM;

- синдром  врожденной недостаточности IgA;

- синдром  гипериммуноглобулинемии Е;

медленный иммунологический старт (Мис-синдром).

2. Комбинированные иммунодефициты:

Это наиболее сложная группа больных. По разным данным, до 10% грудных детей  умирает от ТКИН (тяжелой комбинированной  иммунной недостаточности).

К ним относятся:

• аплазия ретикулярной ткани;
• алимфоплазия «швейцарского типа»;
• ТКИН с дефицитом АДА (аденозиндезаминазы);
• синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиоэктазия);
• синдром Вискотта-Олдрича (экзема, тромбоцитопения).

3. Преимущественно клеточные иммунодефициты:

• синдром Ди-Джорджи (гипо -, аплазия тимуса).

4. Врожденные дефекты фагоцитарной системы:

Выделяют  две главные группы дефектов:

1. Нарушение миграции (хемотаксиса) нейтрофилов.
2. Нарушение переваривающей способности фагоцитов.

У новорожденных  встречаются случаи расстройства системы  фагоцитов. Особенно заметны эти нарушения до 2-3 лет жизни. В клинике преобладают симптомы пиогенных инфекций кожи, слизистых, органов дыхания (пневмонии, абсцессы, гнойные плевриты). У всех больных возникают отиты, часто поражены печень, почки, костная система, у детей младшего возраста выявляются заболевания пародонта и множественный кариес.

к дефектамфагоцитарной системы относятся:

• хроническая грануломатозная болезнь (ХГБ)
• синдром Чедиака-Хигаси.

 

Клиническая картина ПИД

В зависимости  от формы ПИД имеются самые  разнообразные клинические симптомы и могут проявляться в виде нарушения нормальной физиологии многих органов и систем. Однако, как уже упоминалось, лидирующую роль в клинической картине ПИД имеют инфекции. В настоящее время на основании наиболее частых жалоб и сбора анамнеза, а также длительных клинических наблюдений можно охарактеризовать, некоторые симптомы, позволяющие заподозрить наличие ПИД у ребенка:

1. Ранние симптомы

• БЦЖит, вакцинальная инфекция

• позднее отпадение пуповины 9более 2 недель)
• задержка роста и развития, дефицит прибавки веса у детей до 1 года
• «отсутствие» лимфоузлов и/или гипотрофия миндалин
• геморрагический синдром у ребенка первых месяцев жизни
• частый жидкий стул, кровяные поносы
• упорная молочница ( у детей от 1 года)

2. Поздние симптомы

• частые заболевания верхних дыхательных путей 9 дошкольники – более 9 раз в год с удвоением при посещении дошкольных учреждений; школьники – более 6 раз в год; старшая возрастная группа – более 4 раз в год)
• более 2 синуситов в год и/или более 2 пневмоний в год; наличие одновременно более 2 тяжелых инфекций (сепсис, остеомиелит, менингит и др.); выявление атипичных возбудителей (пневмоциста)
• повторяющиеся гнойные процессы в коже
• отсутствие эффекта от длительной антибиотикотерапии (необходимость внутривенных курсов антибиотиков для разрешения инфекции)

Для I и II:

• наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте от инфекционных заболеваний или верифицированный у кого-либо из родственников диагноз ПИД.

 

Диагностика ПИД

Лабораторные  исследования: Успехи клеточной и молекулярной иммунологии в последние десятилетия привел к тому, что различные формы ПИД хорошо диагностируются с помощью комбинации ряда лабораторных методов. Несмотря на это, по–прежнему признается, что целый ряд ПИД, протекающих бессимптомно, остаются недиагнотируемыми. В связи с этим частота ПИД при дальнейшем прогрессе в иммунодиагностике значительно превысит рассчитанную на настоящее время (1:10^,000). Прогнозируется, что она может составить 1:500.

Скрининговые методы выявления  ПИД включают оценку состояния гуморального и клеточного звена иммунитета, системы комплемента, лимфокинов и других цитокинов, анализ основных эффекторных механизмов в иммунной системе, включая фагоцитоз и воспалительные реакции. Скрининговое исследование должно начинаться с количественного определения основных клеточных популяций: Т - и В-лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов, а также измерения концентрации иммуноглобулинов, включая IgM, IgG, IgA и IgE. Общий гемолитический комплемент и индивидуальные компоненты комплемента как классического, так и альтернативного могут быть измерены иммунохимическими и функциональными методами.

Дифференциальная диагностика. Учитывая, что основными клиническими проявлениями ПИД являются хронические рецидивирующие инфекции для постановки диагноза необходимо исключить другие причины, которые в детском возрасте могут приводить к тем же последствиям. Среди причин, приводящих к частым инфекционным заболеваниям, не обусловленным ПИД, следует отметить следующие:

• нарушения микроциркуляции (диабет, пороки сердца, васкулиты и др.)
• морфологические дефекты (стеноз уретры, деформация бронхов и бр.)
• нарушенные защитные барьеры (экзема, дефекты мукоцилиарного барьера, ожоги и др.)
• необычные инфекционные факторы (хронические очаги инфекции при отсутствии адекватной терапии, источники постоянного реинфицирования: контаминированная вода и пища, ингаляционное и другое медицинское оборудование)
• инородные тела (венозные катетеры, искусственные клапаны сердца, аспирированное инородное тело и т.д.)

Помимо вышеуказанных  при сборе анамнеза также необходимо исключить причины, вызывающие вторичные  иммунодефициты.

 

 

 

Лечение ПИД

При подозрении на ПИД или выявлении той или  иной нозологической формы заболевания  ребенка следует направить в  специализированное отделение, где его лечение будет проходить под контролем врача, имеющего квалификацию в детской иммунологии. Наиболее эффективными и хорошо зарекомендовавшими себя методами терапии ПИД являются трансплантация костного мозга, заместительная терапия нормальными иммуноглобулинами или ферментами, паллиативные методы борьбы с вялотекущими хроническими инфекциями и нарушениями функции ЖКТ. необходимо отметить, что целый ряд так называемых «мягких форм» ПИД может протекать бессимптомно. Они часто не требуют специфической терапии и компенсируются с увеличением возраста ребенка за счет созревания иммунной системы и подключения «дублирующих» механизмов иммунной защиты.  В любом случае назначение терапии или принятие решения об отсутствии необходимости в ней может принимать только сертифицированный врач-иммунолог.

 

Вторичные иммунодефициты

Вторичный иммунодефицит  – патогенетическая характеристика тех болезней-масок, которые служат отражением нарушений в различных звеньях иммунной системы. В отличие от первичных иммунодефицитов при приобретенных формах отсутствуют хорошо очерченный синдром. Генез их разнообразный. Но выявление иммунодефицита нередко является решающим для лечения основного заболевания и предупреждения его осложнений.

Вторичный иммунодефицит-приобретенный  клинико-иммунологический синдром, характеризующийся снижением активности эффекторных звеньев иммунной системы, неспецифических факторов защиты и являющийся фактором  риска хронических воспалительных, аутоиммунных, аллергических заболеваний и опухолевого роста.

Следует отметить, что вторичный  ИДС – это не отдельная нозологическая форма, а патологическая основа формирования различных клинических проявлений. Они не имеют четкой клиники, поскольку формирующаяся на их основе патология имеет самый разнообразный генез. Однако своевременная и адекватная расшифровка поломки того или иного звена иммунной система является необходимой основой для включения в стандартную терапию того или иного заболевания мероприятий, направленных на нормализацию функций иммунной системы, что существенно улучшает качество и эффективность проводимой терапии.

Вторичные ИДС формируются в постнатальном периоде жизни человека. Как правило, они формируются в результате развития различных патологических процессов, сопровождающихся лимфопенией и гипогаммаглобулинемией, в том числе: