Холинергические средства

     ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

     1) В офтальмологии атропин используют  как мидриатик для того, чтобы вызвать циклоплегию (паралич аккомодации). Мидриаз необходим при исследовании глазного дна и при лечении больных с иритами, иридоциклитами и кератитами. В последнем случае атропин используют как средство иммобилизации, способствующее функциональному покою глаза.

     2) Для определения истинной преломляющей  способности хрусталика при подборе  очков.

     3) Атропин является средством выбора, если необходимо получить максимальную циклоплегию (паралич аккомодации), например, при коррекции аккомодационного косоглазия.

     3. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ОРГАНЫ  С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ. Атропин  снижает тонус и двигательную  активность (перистальтику) всех  отделов ЖКТ. Атропин уменьшает  также перистальтику мочеточников  и дна мочевого пузыря. Кроме  того, атропин расслабляет гладкую  мускулатуру бронхов и бронхиол. В отношении желчевыводящих путей  спазмолитическое действие атропина  слабое. Следует подчеркнуть, что  спазмолитическое действие атропина  особенно выражено на фоне  предшествующего спазма. Таким образом,  атропин обладает спазмолитическим  эффектом, то есть атропин выступает  в этом случае как СПАЗМОЛИТИК.  И только в этом смысле атропин  может выступать как "обезболивающее" средство.

     4. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЖЕЛЕЗЫ  ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. Атропин резко  ослабляет секрецию всех желез  внешней секреции, за исключением  молочных. При этом атропин блокирует  секрецию жидкой водянистой слюны,  вызываемую стимуляцией парасимпатического  отдела вегетативной нервной  системы, возникает сухость во  рту. Снижается слезоотделение. Атропин  снижает объем и общую кислотность  желудочного сока. При этом угнетение,  ослабление секреции указанных  желез может быть вплоть до  полного их выключения. Атропин  снижает секретарную функцию желез в полостях носа, рта, глотки и бронхах. Секрет бронхиальных желез становится вязким. Атропин даже в малых дозах ингибирует секрецию ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ.

     5. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ. Атропин, выводя сердце из под контроля n. vagus, вызывает ТАХИКАРДИЮ, то есть повышает частоту сердечных сокращений. Кроме того, атропин способствует облегчению проведения импульса в проводящей системе сердца, в частности в AV-узле и по предсердно-желудочковому пучку в целом. Эти эффекты мало выражены у лиц пожилого возраста, так как в терапевтических дозах атропин не оказывает существенного действия на периферические кровеносные сосуды, у них снижен тонус n. vagus. На кровеносные сосуды в терапевтических дозах атропин существенного действия не оказывает.

     6. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЦНС. В  терапевтических дозах атропин  не оказывает влияния на ЦНС.  В токсических же дозах атропин  резко возбуждает нейроны коры головного мозга, вызывая двигательное и речевое возбуждение, доходящее до мании, делирия и галлюцинации. Возникает, так называемый, "атропиновый психоз", ведущий далее к снижению функций и развитию комы. Ему свойственны также стимулирующее влияние на центр дыхания, но при повышении дозы может возникнуть угнетение дыхания.

     ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА (кроме офтальмологических)

     1) Как средство скорой помощи  при:

     а) кишечных

     б) почечных

     в) печеночных коликах.

     2) При спазмах бронхов (см. адреномиметики).

     3) В комплексной терапии больных  с язвенной болезнью желудка  и 12-перстной кишки (уменьшает  тонус и секрецию желез). Используется  только в комплексе терапевтических  мероприятий, так как секрецию  снижает лишь в больших дозах.

     4) Как средство пренедикации в анестезиологической практике атропин используется широко перед операцией. Как средство медикаментозной подготовки больного к операции атропин используют потому, что он обладает способностью подавлять секрецию слюнных, носоглоточных и трахеобронхиальных желез.

     Как известно, многие средства для наркоза (эфир в частности) являются сильными раздражителями слизистых. Кроме того, блокируя М-холинорецепторы сердца (так называемое ваголитическое действие), атропин предупреждает отрицательные рефлексы на сердце, в том числе возможность его рефлекторной остановки.

     Применяя  атропин и снижая секрецию указанных  желез, профилактируют развитие воспалительных послеоперационных осложнений в легких. Отсюда понятно значение факта, которому придают врачи-реаниматологи, когда говорят о полноценной возможности "раздышать" больного.

     5) Атропин используется в кардиологии.  М-холиноблокирующее действие его на сердце благоприятно при некоторых формах аритмий сердца (например, атриовентрикулярном блоке вагусного происхождения, то есть при брадикардиях и сердечных блокадах).

     6) Широкое применение нашел атропин  как средство скорой помощи  при отравлениях:

     а) АХЭ средствами (ФОС)

     б) М-холиномиметиками (мускарином).

     Наряду  с атропином хорошо известны и  другие атропиноподобные препараты. К естественным атропиноподобным алкалоидам относятся СКОПОЛАМИН (гиосцин) Scopolominum hydrobromidum. Выпускается в ампулах по 1 мл - 0, 05%, а также в виде глазных капель (0, 25%). Содержится в растении мандрагоре (Scopolia carniolica) и в тех же растениях, в которых имеется атропин (красавке, белене, дурмане). Структурно близок к атропину. Обладает выраженными М-холиноблокирующими свойствами. Существенное отличие от атропина одно: в терапевтических дозах скополамин вызывает легкое успокоение, угнетение ЦНС, потливость и сон. Действует угнетающе на экстрапирамидную систему и передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны мозга. Привнесение препарата в полость коньюнктивы вызывает менее продолжительный мидриаз.

     Поэтому анестезиологами используется скополомин (0, 3-0, 6 мг п/к) в качестве средства премедикации, но обычно в сочетании с морфином (только не у стариков, так как может дать спутанность сознания). Используют иногда в психиатрической практике в качестве успокаивающего, а в неврологии - для коррекции паркинсонизма. Действует скополамин короче, чем атропин. Используют также как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезнях (таблетки "Аэрон" представляют собой сочетание скополамина и гиосциамина).

     К группе алкалоидов, получаемых из растительного  сырья (крестовник ромболистный), относится также и ПЛАТИФИЛЛИН. (Platyphyllini hydrotartras: таблетки по 0, 005, а также ампулы по 1 мл - 0, 2%; глазные капли - 1-2% раствор). Действует примерно также, вызывая схожие фармакологические эффекты, но послабее атропина. Оказывает умеренное ганглиоблокирующее действи, а также прямой миотропный спазмолитически эффект (папавериноподобный), а также на сосудодвигательные центры. Оказывает успокаивающий эффект на ЦНС. Применяют платифиллин как спазмолитик при спазмах ЖКТ, желчных протоков, желчного пузыря, мочеточников, при повышенном тонусе мозговых и коронарных сосудов, а также длякупирования бронхиальной астмы. В глазной практике препарат используют для расширения зрачка (действует короче атропина, не влияет на аккомодацию). Вводят под кожу, но следует помнить, что растворы 0, 2% концентрации (pH = 3, 6) при этом болезненны.

     Для глазной практики предложен ГОМАТРОПИН (Homatropinum: флаконы 5 мл - 0, 25%). Он вызывает расширение зрачка и паралич аккомодации, то есть выступает как мидриатик и циклоплегик. Офтальмологические эффекты, вызываемые гоматропином, длятся всего 15-24 часа, что гораздо удобнее для больного по сравнению с ситуацией, когда используется атропин. Риск подъема ВГД меньше, т. к. слабее атропина, но вместе с тем, препарат отивопоказан при глаукоме. В остальном же принципиальлно не отличается от атропина, используется только в глазной практике.

     Синтетический препарат МЕТАЦИН - весьма активный М-холиноблокатор (Methacinum: в таблетках- 0, 002; в ампулах 0, 1% - 1 мл. Четвертичное, аммониевое соединение, которое плохо проникает через ГЭБ. Это означает, что все его эффекты обусловлены периферическим М-холиноблокриующим действием. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим действием, отсутствием влияния на ЦНС. Сильнее, чем атропин, подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Используют при бронхиальной астме, язвенной болезни, для купирования почечной и печеночной колик, для премедикации в анестезиологии (в/в - за 5-10 мин., в/м - за 30 мин. ) - удобнее атропина. По болеутоляющему эффекту превосходит атропин, меньше вызывает тахикардию.

     Из  лекарственных средств, содержащих атропин, используют также препараты  красавки (белладонны), например, экстракты  красавки (густой и сухой), настойки белладонны, комбинированные таблетки. Это слабые препараты и на скорой помощи не используются. Применяются  в домашних условиях на догоспитальном этапе.

     Наконец, несколько слов о первом представителе  избирательных антагонистов мускариновых рецепторов. Оказалось, что в различных органах организма имеются различные подклассы мускариновых рецепторов (М-один и М-два). Недавно был синтезирован препарат гастроцепин (пирензепин), являющийся специфическим ингибитором М-один-холинорецепторов желудка. Клинически это проявляется интенсивным угнетением секреции желудочного сока. Благодаря выраженному угнетению секреции желудочного сока гастроцепин вызывает стойкое и быстрое обезболивание. Используют при язве желудка и 12 -перстной кишки, гастритах, доуденитах. Оказывает значительно меньше количество побочных эффектов и практически не действует на сердце в ЦНС не проникает.

     ПОБОЧНЫЕ  ЭФФЕКТЫ АТРОПИНА И ЕГО ПРЕПАРАТОВ. В большинстве случает побочные эффекты являются следствием широты фармакологического действия изучаемых препаратов и проявляются сухостью во рту, затруднением глотания, атонией кишечника (запоры), нечеткостью зрительных восприятий, тахикардией. Местное применение атропина может вызвать аллергические реакции (дерматит, коньюнктивит, отек век). Атропин противопоказан рпи глаукоме.

     ОСТРОЕ  ОТРАВЛЕНИЕ АТРОПИНОМ, АТРОПИНОПОДОБНЫМИ  ПРЕПАРАТАМИ И  РАСТЕНИЯМИ, СОДЕРЖАЩИМИ  АТРОПИН.

     Атропин далеко не безобидное средство. Достаточно сказать, что даже 5-10 капель могут  быть токсичными. Летальная доза для  взрослых при приеме внутрь начинаеися с 100 мг, для детей - с 2 мг; при парентеральном введении препарат еще более токсичен. Клиническая картина при отравлении атропином и атропиноподобными препаратами очень характерна. Отмечаются симптомы, связанные с подавлением холинергических влияний и воздействием яда на ЦНС. При этом, в зависимости от дозы попавшего лекарства, выделяют ЛЕГКОЕ и ТЯЖЕЛОЕ течение.

     При легком отравлении развиваются следующие  клинические признаки:

     1) расширение зрачков (мидриаз), фотофобия;

     2) сухость кожных и слизистых  покровов. Однако вследствие снижения  потоотделения кожные покровы  горячие, красные, отмечается  повышение температуры тела, резкая  гиперемия лица (лицо "пышет жаром");

     3) сухость слизистых;

     4) сильнейшая тахикардия;

     5) атония кишечника. При тяжелом  отравлении на фоне всех указанных  симптомов на первый план выступает  ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, то  есть возбуждение и психическое,  и двигательное. Отсюда известное  выражение: "белены объелся". Нарушается  моторная координация, речь смазана,  сознание спутано, отмечаются  галлюцинации. Развиваются явления  атропинового психоза, требующие вмешательства психиатра. В последующем может наступить угнетение сосудодвигательного центра с резким расширением капилляров. Развивается коллапс, кома и паралич дыхания.

     МЕРЫ  ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ АТРОПИНОМ

     Если  яд принят внутрь, то следует предпринять  попытку лить его по возможности  быстрее (промывание желудка, слабительные и т. д. ); вяжущие - танин, адсорбирующие - активированный уголь, форсированный диурез, гемосорбцию. Здесь важно применить специфическое лечение.

     1) До промывания следует ввести  небольшую дозу (0, 3-0, 4 мл) сибазона (реланиума) для борьбы с психозом, психомоторным возбуждением. Доза сибазона не должна быть большой, так как у больного может развиться паралич жизненноважных центров.

     В данной ситуации нельзя вводить аминазин, так как он обладает собственным мускариноподобным влиянием.

     2) Надо вытеснить атропин из  связи с холинорецепторами, для этих целей используют различные холиномиметики. Лучше всего использовать физостигмин (в/в, медленно, 1-4 мг), что и делают за рубежом. У нас используют АХЭ средства, чаще всего прозерин (2-5 мг, п/к). Лекарственные средства вводят с интервалом 1-2 часа до тех пор, пока не появятся признаки устранения блокады мускариновых рецепторов. Применение физостигмина предпочтительнее потому, что он хорошо проникает через ГЭБ в ЦНС, снижая центральные механизмы атропинового психоза. Для облегчения состояния фотофобии больного помещают в затемненную комнату, делают протирания прохладной водой. Необходим тщательный уход. Часто требуется искусственное дыхание.