Гломерулонефрит и Пиелонефрит

Среди взрослых пиелонефрит  встречается у 1 человека из 100, а  среди детей у 1 из 200. Большинство  больных заболевает в возрасте 30-40 лет. Составляет 65-70% от всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов  и занимает второе место после  инфекций дыхательных путей. Болеют преимущественно лица женского пола, часто молодые женщины после  начала половой жизни, дети до 7 лет.

Классификация

Общепринятой классификации  пиелонефрита не существует:

• по количеству пораженных почек: односторонний, двусторонний
• по условиям возникновения: первичный и вторичный (возникает на фоне другой патологии почек)
• по характеру течения: острый и хронический пиелонефрит
• по пути проникновения инфекционного агента: гематогенный, восходящий (уриногенный: по просвету мочеточника, по стенке мочеточника)
• по состоянию проходимости мочевыводящих путей: необструктивный, обструктивный

Формы острого пиелонефрита: интерстициальный, серозный, гнойный (апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки).

Фазы течения  хронического пиелонефрита: активного  воспаления, латентного воспаления, ремиссии.

Исходы острого  пиелонефрита: выздоровление, хронизация процесса.

Исходы хронического пиелонефрита: вторичное сморщивание  почки, пионефроз.

Редкие формы  пиелонефрита: эмфизематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит  возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит при сахарном диабете и т. д.

Хронический пиелонефрит  может быть следствием острого или  первично-хроническим.

Причины

Эндогенная (внутренняя) и экзогенная (внешняя) инфекция: кишечная палочка, клебсиелла, вульгарный протей, энтерококк, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и т. д., среди возможных  вирусы, грибы, микоплазмы, протопласты  и L-формы бактерий. У большинства  больных микрофлора бывает смешанной  и меняется в течение заболевания.

При первичном пиелонефрите бактерии попадают в почку гематогенным или лимфогенным путем из любого очага инфекции в мочеполовой  системе или в организме в  целом (тонзиллит, отит, синусит, кариес, бронхит, фурункул и т. п.).

Для развития инфекционного  процесса в почках необходимы предрасполагающие  факторы - нарушение оттока мочи и  расстройство венозного и/или лимфатического оттока из почки. Некоторые микроорганизмы могут поражать здоровую почку.

Микробы оседают  на сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения и разрушение внутренней оболочки сосудов, проникают  в просвет почечных канальцев  и выводятся с мочой. Вокруг микробных  тромбов развивается воспалительный процесс. К десятому дню от начала инфекции острый период заканчивается. Через три недели начинается восстановление ткани почки, и к шестой неделе на месте воспаления формируется  рубцовая ткань.

Реже инфекция в  почку проникает восходящим путём  из нижних мочевыводящих путей при  уретрите или циститите:

• микроорганизмы попадают в почку из нижележащих мочевых путей с обратным током мочи вследствие нарушения ее динамики: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, камни в мочевых путях
• восходящий по стенке мочеточника, воспаление которой может привести к нарушению движения мочи по мочеточнику и рефлюксу

Кроме инфекции для  возникновения пиелонефрита необходимы еще предрасполагающие общие  и местные факторы:

• общие - очаг хронической инфекции в любом органе, дефекты иммунитета, сахарный диабет.
• местные - нарушение оттока мочи из почки (аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, уретероцеле, травмы почек и мочевых путей, ДГПЖ) и нарушение кровоснабжения самой почки

Иногда развитию пиелонефрита способствуют различные  инструментальные методы исследования почек.

При вторичном пиелонефрите процесс развивается на фоне нарушений  дренажа мочи вследствие различных  причин: камень, стриктура, нарушение  строения и функции мочеточника, ДГПЖ, стриктура уретры, хронический простатит, начало половой жизни, беременность, роды, аномалии развития почек и мочевых путей, камней почек, рефлюкса (обратного тока) мочи в почку из нижележащих органов и из чашелоханочной системы в паренхиму (вещество почки) на фоне различных заболеваний мочеполовой сферы.

Женщины болеют пиелонефритом  чаще мужчин вследствие короткого мочеиспускательного  канала, через который инфекция легче  проникает в мочевыделительную  систему, и близости влагалища. Дети до 7 лет в связи с анатомическими особенностями развития.

Проявления

Острый пиелонефрит

Острое начало. Боли в пояснице, возможно напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения, болезненность в реберно-позвоночном  углу. При необструктивных пиелонефритах  обычно боли тупые, ноющего характера, низкой или средней интенсивности. При наличии обструкции в мочевыводящих  путях могут достигать высокой  интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием  так называемого калькулёзного  пиелонефрита).

Возможны расстройства мочеиспускания: дизурия или поллакиурия.

Интоксикационный  синдром: лихорадка до 38—40°С, озноб, проливной пот, жажда, общая слабость и недомогание, снижение аппетита, головная боль, тошнота, иногда рвота.

У детей возможен абдоминальный синдром - боли в животе. У пожилых нередка атипичная  клиническая картина либо со стёртой  клиникой, либо с выраженнейшими общими проявлениями и отсутствием местной  симптоматики.

Хронический пиелонефрит 

Может иметь непрерывно прогрессирующее течение, либо с  периодами обострений и ремиссии (стихания воспалительных проявлений).

Возможна тупая  боль в поясничной области на стороне  пораженной почки. Дизурические явления  чаще отсутствуют. Температура повышается в период обострения лишь у 20% больных. Нередко периодическая лихорадка  единственный признак обострения болезни. Возможно сочетание пиелонефрита с  хроническим гломерулонефритом.

Осложнения

Сморщенная почка, Почечная недостаточность, Апостематозный пиелонефрит, Карбункул почки, Абсцесс почки, Нефролитиаз, Пионефроз, Некротический папиллит (некроз почечных сосочков), Паранефрит, Уросепсис, Артериальная гипертензия.

Осложненным считается  пиелонефрит, который возник на почве  уже существующей урологической  патологии, нарушений уродинамики.

Вторичный паратиреоидизм с почечной остеодистрофией развивается  вследствие метаболического ацидоза, обусловленного нарушением концентрационной функции канальцев и потерей  кальция и фосфатов..

Диагностика

Анамнез: недавний острый гнойный процесс или наличие  хронических заболеваний.

Боль при поколачивании  в проекции почки - симптом Пастернацкого.

УЗИ почек: увеличение почек (или одной почкие при одностороннем поражении), уменьшение их подвижности при дыхании, деформация чашечек и лоханок, стриктура (сужение) или атония мочеточников, нефроптоз, нефролитиаз (камни почек) и др.

Клинические и микробиологические анализы мочи: повышенное содержание лейкоцитов (пиурия) и микробов (бактериурия), протеинурия и гематурия, определение активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера - Мальбина в моче. Клинические (нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия) и биохимические анализы крови (клиренс креатина). При латентном течении пиелонефрита возможны пирогеналовый или преднизолоновый тесты.

При необходимости  рентгеновское обследование: обзорная и экскреторная (внутривенная) урография, ретроградная пиелоуретерография, абдоминальная  аортоартериография, селективная почечная артериография, компьютерная или магниторезонансная томография.  
Иногда радионуклидные методы диагностики: нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография.

В сложных диагностических  случаях возможна биопсия почек.

Дифференциальная  диагностика: гломерулонефрит, гипертоническая болезнь и вазоренальная гипертензия.

Лечение

Зависит от формы, стадии процесса, функции почек и осложнений.  
Острый пиелонефрит и хронический в фазе обострения требуют экстренного лечения. При невозможности госпитализации ежедневный врачебный,  лабораторный и  УЗИ-контроль  на дому. 

Антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикационная, противовоспалительная  терапия, физиотерапия, дезагреганты и  антикоагулянты, спазмолитики. Коррекция  кислотно-щелочного равновесия в  случае метаболического ацидоза.

Катетеризация мочеточника  на стороне поражения для восстановления оттока мочи из поражённой почки.

При гнойных формах (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки, пионефроз) хирургическое лечение: органосохраняющие и органоуносящие операции.

При почечной недостаточности  концентрация антибиотков в моче снижается, и эффективность лечения  снижается.

Диета, потребление  до 2-2,5 л жидкости в сутки.

Фитотерапия.

При отсутствии почечной недостаточности курортное лечение: Трускавец, Ессентуки, Железноводск.