Гипофизарный нанизм

Введение

Гипофизарный нанизм - резкое отставание в росте и физическом развитии, связанное с абсолютным или относительным  дефицитом СТГ при патологии  гипофиза, нарушениях не только биосинтеза гормона роста (гипофизарный нанизм), но и гипоталамической регуляции функции гипофиза (церебрально-гипофизарный, гипоталамо-гипофизарный нанизм), а также тканевой чувствительности к гормону роста в связи с недостаточностью инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ), особенно I типа (соматомединов) и тканевых рецепторов к СТГ.

У большинства  больных нарушается секреция и других гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ), что  проявляется различными сочетаниями  эндокринной и обменной патологии (пангипопитуитарный нанизм).

Гипосоматотропный нанизм встречается  с частотой 1:30 000 жителей. Разницы в заболеваемости мужчин и женщин не отмечено.  
 
 
 
 

Этиология и  патогенез

Большинство форм гипофизарного и  гипоталамо-гипофизарного нанизма - генетические. Наиболее распространенная пангипопитуитарная карликовость наследуется  по рецессивному типу. Первичными являются гипоталамические нарушения, а недостаточность гормонов передней доли гипофиза развивается вторично. Известны генетические формы нанизма с изолированным дефицитом СТГ. Генетический нанизм, обусловленный периферической тканевой нечувствительностью к гормону роста, связан с дефицитом соматомединов или дефектом рецепторов к СТГ. Так, описан вариант псевдогипофизарного нанизма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-I; генез его связывают с дефектом рецепторов к ИРФ-I, что доказано резким снижением связывания кожных фибробластов с ИРФ-I.

Большую группу составляют больные нанизмом с органической патологией ЦНС, возникшей внутриутробно  или в раннем детском возрасте. Возможны недоразвитие или отсутствие гипофиза, его дистония, кистозная  дегенерация, атрофия при сдавлении опухолью (краниофарингиомой, хромофобной аденомой, менингиомой, глиомой), а также при травме ЦНС (внутриутробной, родовой или постнатальной), при многоплодной беременности или при родах в ягодичном, ножном предлежании либо в поперечном положении с поворотом на ножку. Кроме того, выявляют инфекционные и токсические повреждения гипофиза и гипоталамических центров.

Внутриутробные  поражения плода могут привести к "нанизму с рождения" - так  называемому церебральному примордиальному  нанизму, при котором сочетаются микроцефалия с "нанизмом с рождения". Кроме того, к примодиальному нанизму относят нанизм Сильвера с гемиасимметрией тела и высоким уровнем гонадотропинов.

Карликовость  нередко сопровождает такие хронические  заболевания, как гломерулонефрит, при котором гиперазотемия прямо влияет на печеночные клетки, снижая синтез соматомедина. Изменения внутренних органов при карликовости сводятся к истончению костей, задержке дифференцировки и окостенения скелета. Внутренние органы гипопластичны, мышцы и подкожная жировая клетчатка развиты слабо. 

Клиническая картина

Основные проявления нанизма - резкое отставание в росте  и физическом развитии. При генетической карликовости болеют дети одного поколения  в семьях практически здоровых родителей. Обычно дети рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в развитии с 2-4-летнего возраста. Рост отстает от средней статистической нормы для данного пола, возраста популяции более чем на 2-3 средних квадратичных отклонения.

За год без лечения ребенок вырастает на 1,5-2,5 см. У нелеченых взрослых сохраняются детские пропорции тела. Кожа бледная, с желтоватым оттенком, сухая, иногда наблюдаются цианоз, "мраморность" кожи. У нелеченых больных рано появляются старообразность, истончение и морщинистость кожи (геродерма), что связано с недостаточностью анаболического действия СТГ и замедленной сменой клеточных генераций.

Распределение подкожной жировой клетчатки  колеблется от истощения до ожирения с преимущественно поясным или "кушингоидным" отложением. Волосы могут быть как нормальными, так и сухими, тонкими, ломкими. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Мышечная система развита слабо. У большинства больных нанизмом при лабораторно-инструментальном исследовании выявляют неизмененные размеры турецкого седла, но седло часто сохраняет детскую форму ("стоячего овала"), имеет широкую ("ювенильную") спинку. Увеличение турецкого седла у таких больных является признаком опухоли; участки обызвествления характерны для краниофарингиомы. Встречаются симптомы внутричерепной гипертензии: истончение костей свода черепа, усиление сосудистого рисунка, наличие пальцевых вдавлений.

На рентгенограммах  кистей и лучезапястных суставов определяется так называемый костный (рентгенологический) возраст, при этом для гипофизарного нанизма характерна значительная задержка окостенения. Кроме того, у отдельных больных формируется деструкция наиболее травмируемых при статической нагрузке участков скелета - головок бедренных костей с развитием асептических остеонекрозов по типу болезни Пертеса. 

Диагностика

Для диагностики  гипофизарного нанизма главным  является изучение секреции гормона  роста, его базального уровня, циркадного ритма, резервов в условиях стимуляции. У больных с гипофизарным нанизмом отмечается значительное снижение исходного уровня СТГ, при проведении стимулируюших проб прирост его не превышает 6 нг/мл. 

Как правило, для  уточнения диагноза необходимы 2-3 пробы. Наиболее изучены тесты с инсулином, аргинином, тиреолиберином, а также  определение СТГ через 2 ч после  наступления сна. 

Низкорослость возникает также при первичном  гипотиреозе, при раннем половом  созревании и врожденной дисфункции коры надпочечников; на фоне тяжелых  соматических заболеваний и сахарного  диабета; при генетических остеоартропатиях. Существует и так называемая психосоциальная и семейная низкорослость. Важно, что при всех этих заболеваниях низкорослость не достигает той степени выраженности, как при гипофизарной карликовости, имеются признаки соответствующего заболевания и уровень СТГ в норме или повышен. 

Лечение

При гипофизарном нанизме необходимо обеспечивать развитие в рамках физиологических  возрастных параметров и возможно более  длительно сохранять открытыми  метаэпифизарные зоны роста в  костях скелета. Гормональное лечение  следует назначать только при  доказанном дефиците соматотропного и других гормонов.

В связи с  видовой специфичностью активен  только гормон роста человека и приматов. Длительное время в клинике использовали препараты соматотропина человека из гипофизов людей, умерших от неинфекционных и неопухолевых заболеваний, а в настоящий момент - биосинтетический СТГ (хуматрон, сайзен, нордитропин и др.).

В допубертатном  периоде доза соматотропина составляет 0,5 МЕ/кг в неделю, предпочтительнее режим ежедневных инъекций, после  созревания - 1 МЕ/кг в неделю. 

В начале лечения  наиболее целесообразны дозы 0,1 МЕ/кг ежедневно или через день.

Назначают также  анаболические стероиды, начиная  с минимальных эффективных доз  с постепенным повышением. Ориентировочные  дозы распространенных анаболических  препаратов: неробол (метандростенолон, дианабол) - 0,1-0,15 мг/кг в сутки перорально; нероболил (дураболин, феноболин, туринабол) и силаболин - 1 мг/кг в месяц внутримышечно, месячную дозу вводят за 2-3 приема соответственно через 15 или 10 дней; ретаболил (дека-дураболин) - 1 мг/кг в месяц внутримышечно. В физиологических дозах эти соединения существенно не влияют на состояние полового аппарата и дифференцировку костей скелета, что позволяет применять их длительно, пока наблюдается ростовой эффект (до 16-18 лет, а иногда и более длительно). При наличии признаков гипотиреоза одновременно показаны тиреоидные препараты, предпочтительно L-тироксин.

Коррекцию полового развития начинают в позднем пубертатном  возрасте. Хорионический гонадотропин (профази) у мальчиков (не ранее 15-16 лет!) для ускорения полового развития и роста за счет анаболической активности собственных андрогенов вводят от 1000 до 1500 ЕД 1-2 раза в неделю внутримышечно курсами по 2 мес, не более 2-3 курсов в год.

Девочкам (старше 16 лет) начинают лечение малыми дозами эстрогенов. Имитируется нормальный половой цикл: лечение проводят в течение 3 нед каждого месяца с последующим перерывом. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список литературы

1. Алешин Б.В.  Гистофизиология гипоталамо-гипофизарной  системы, М., 1971

2. Тонких А.В.  Гипоталамо-гипофизарная область и регуляции физиологических функций организма, М., 1968

3. Эндокринология  и метаболизм, под ред. Ф. Фелига  и др., пер. с англ., т. 1, М., 1985.

4. Н. А. Агаджанян, В. М. Смирнов. Нормальная физиология. Издательство «Медицинское Информационное Агентство». 2007 г.