Биохимические основы образования камней в организме человека: желчнокаменная и мочекаменная болезни

 Нефрогенная аретриальная гипертензия. 

    Профилактика  и метафилактика (профилактика повторного образования  камней) мочекаменной болезни   

·         Питьевой режим. Для профилактики МКБ надо пить много воды, не менее 1,5-2 л в сутки. Для метафилактики (профилактики повторного образования камней) необходимо потреблять ещё большее количество жидкости – не менее 2-2,5 литров в сутки.

      Напитки, которые не вызывают изменения мочи: питьевая вода, почечный чай, фруктовый чай, минеральная вода с низким содержанием минералов. Напитки, которые следует ограничивать: крепкий чёрный чай, кофе, цитрусовые и соки из них. Летом нужно пить столько, чтобы никогда не ощущать жажды. При отсутствии камней или при наличии мельчайших кристалликов (микролитов), выявляемых при УЗИ, целесообразно прибегать к "водным ударам". Они заключаются в одномоментном приеме натощак 0,5-1,0 литра жидкости (свежее пиво, отвар сухофруктов, чай с молоком, слабоминерализованная минеральная вода), или съедании соответствующего количества арбуза. Все это дает выраженный мочегонный эффект и как бы промывает полостную систему почки. Людям, не имеющим противопоказаний к такой процедуре, целесообразно повторять ее регулярно один раз в 7 - 10 дней. Люди с различными сопутствующими заболеваниями, при которых данная процедура нежелательна, могут заменить ее приемом отвара мочегонных трав.

 ·         Образ жизни. Увеличение физической активности. Стараться избегать избыточной потери жидкости (сауна, длительное пребывание на солнце и чрезмерные физические упражнения), что ведёт к концентрированию мочи. Если же не удаётся избежать большой потери жидкости, то необходимо по крайней мере вовремя корригировать данные потери дополнительным питьем (очень хорошая привычка брать с собой всегда бутылочку с питьевой водой). Снижение стресса, сон достаточной продолжительности.

 ·         Поддержание нормальной массы тела. Давно доказано, что МКБ чаще возникает у людей с избыточной массой тела и ожирением. Для определения нормальной массы тела используется индекс массы тела (ИМТ), который идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. Рассчитывается ИМТ следующим образом масса тела в килограммах делится на рост, измеряемый в метрах, в квадрате (кг/м²). Например, если Ваш рост 180 см, а вес 70 кг, то Ваш ИМТ = 70 : (1,8)² = 70 : 3,24=21,6 кг/м².

 ü  Нормальный индекс массы тела = 18,5 – 24,9 кг/м²;

 ü  Избыточная масса тела, при ИМТ = 25,0 – 29,9 кг/м²;

 ü  Ожирение (ИМТ = 30,0 и более кг/м²);

 ü  Дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м²).  
 

     Желчнокаменная  болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). 

     Анатомия  и физиология желчного пузыря

        Желчный пузырь   (ЖП)  - мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать 60-80 мл жидкости. Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены.

       При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1-2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения.  

     Физиология  желчеобразования

         Желчь- жидкий секрет желтовато-коричневого цвета, отделяемый печеночными клетками. В сутки у человека образуется 500-700 мл желчи (10 мл на 1 кг массы тела). Желчеобразование происходит непрерывно, хотя интенсивность этого процесса на протяжении суток резко колеблется. Вне пищеварения печёночная желчь переходит в желчный пузырь, где происходит её сгущение в результате всасывания электролитов и воды. Относительная плотность печёночной желчи 1,01 , а пузырной 1,04. Концентрация основных компонентов в пузырной желчи в 5-10 раз выше, чем в печёночной.

       Основные компоненты желчи: вода, соли желчных кислот, холестерин, фосфолипиды, билирубин. Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.).

     Желчными  кислотами являются холевая и  хенодезоксихолевая кислоты (первичные  желчные кислоты). Желчные кислоты  выполняют в организме следующие  функции: образование мицелл для  транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника.     

       Причины появления желчнокаменной болезни могут быть следующие ситуации:

• нарушение периодичности приема пищи – голодание, переедание, нерегулярные приемы пищи;
• прием гормональных контрацептивных препаратов;
• генетические и этнические факторы;
• возраст — с годами риск возникновения камней выше;
• питание  —  высококалорийная   пища,   содержащая   значительное количество холестерина, легкоусвояемые углеводы, животные жиры;
• беременность  —  снижение   сократительной   активности  ЖП   и гормональные изменения;
• заболевания  терминального  отдела  подвздошной   кишки,   прием определенных лекарственных препаратов.
• работа в преимущественно сидячем положении
• излишний вес;
• заболевания поджелудочной железы;
• период ношения ребенка;
• дискинезия желчных путей
• пол — женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин, что обусловлено, вероятно, гормональными различиями;

     Появление в желчном пузыре каменных образований  происходит как следствие осадки частиц желчи высокой плотности. Доминирующая часть камней такого рода включает в свой состав  соли кальция, особый пигмент желчи, называемый билирубином, а также холестерин. Камни служат препятствием нормальному функционированию желчного пузыря, который является своеобразным держателем желчи. 

     Можно выделить несколько  типов камней в  зависимости от химического  состава:

1. холестериновые;
2. пигментные (содержат главным образом билирубин и его полимеры);
3. известковые (кальциевые);
4. смешанные.

      
         Холестерин, подобно высшим жирным кислотам, представляет собой нерастворимое в воде соединение, которое удерживается в желчи в нерастворённом состоянии лишь благодаря присутствию в ней солей желчных кислот и фосфатидилхолина. При недостатке желчных кислот холестерин выпадает в осадок, способствуя образованию камней.

       Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции.

Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:

1. поражения печени, ведущего к появлению пигментов патологического строения, которые легко соединяются с ионами кальция и выпадают в осадок;
2. повышенного образования несвязанного билирубина (гемолитические заболевания, болезни печени);
3. превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения под действием   патологических   процессов   в   желчных   путях   (инфекция, хирургические манипуляции).

     Пигментные  камни чаще образуются в общем желчном протоке. Пигментные камни (6%), состоящие преимущественно из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (серповидно-клеточная анемия или сфероцитоз). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими бета-глюкуронидазу, ведет к расщеплению глюкуроновой кислоты и переводу прямого растворимого билирубина в непрямой нерастворимый в воде билирубин, выпадению последнего в осадок. Образующиеся при этом пигментные камни черного цвета, мелкие, тонут в воде, неконтрастные.

     Известковые камни (4%) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. При этом в желчи повышается содержание кальция и бета-глюкуронидазы. Ионы кальция соединяются со свободным билирубином и оседают в виде камней (кальциевые соли билирубина).

     Желчные камни образуются при выпадении в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи, что обусловлено нарушением устойчивости коллоидной системы, какой является желчь.

     Большая роль в поддержке устойчивости этой системы жёлчи принадлежит содержащимся в ней холестерину и желчным кислотам и особенно соотношению между их концентрациями (холато-холестериновый коэффициент, равный в нормальной желчи около 25). При пересыщении желчи билирубином (при гемолитической желтухе) он выпадает в осадок в виде чистых пигментных камней. Чаще образование желчных камней происходит вследствие нарушения обмена веществ (метаболизма), чему способствует наследственное предрасположение и особенности питания (обильная и богатая холестерином пища). Нередко ЖКБ сочетается с др. болезнями обмена (ожирение, подагра, сахарный диабет, семейная гиперхолестеринемия и др.). Большое значение в нарушении устойчивости коллоидной системы желчи принадлежит замедлению тока желчи (холестазу) и воспалению желчного пузыря.

    Методы  обследования больных  при заболеваниях желчевыводящих путей.

I. Лабораторная  диагностика.

    Биохимические исследования крови (билирубин, холестерин, мочевина, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ), мочи (билирубин, уробилин), кала  (стеркобилин).

II. Фиброгастродуоденоскопия  с осмотром фатерова соска.

III. Рентгенологические  исследования

         1. Холецистохолангиография  (пероральная, внутривенная, инфузионно-капельная)  издавна применялась при обследовании  больных. Однако с внедрением УЗИ значимость их снизилась. К тому же они не могут быть использованы при механической желтухе, т.к. при этом осложнении гепатоциты не в состоянии фиксировать и выделять в протоки контраст.

         2. Ретроградная панкреатохолангиография  (РПХГ) осуществляется путем катетеризации холедоха через фатеров сосок во время  эндоскопии  и введения в проток контрастного вещества под рентгеновским контролем с последующим выполнением рентгеновских снимков. Метод особенно информативен при дифференциальной диагностике желтух и у больных постхолецистэктомическим синдромом. Однако метод небезопасен, т. к. при введении контраста в проток может создаться гипертензия в вирсунговом протоке с развитием острого панкреатита.

         3. Чрескожная-чреспеченочная  холангиография выполняется путем пункции через кожу печени и  внутрипеченочных протоков и введения контрастного вещества. Используется редко при невозможности произвести РПХГ у больных механической желтухой. Этот инвазивный метод может вызвать ряд осложнений: истечение желчи в брюшную полость, некроз паренхимы ткани печени, гемобилию, гемобилию.

         4. Рентгенологическое  исследование желчного пузыря  и протоков может быть произведено путем пункции желчного пузыря под контролем УЗИ, а также во время лапароскопии. 

    IV. Основным способом диагностики в настоящее время является ультразвуковое исследование желчевыводящих путей. Преимущество этого метода перед другими - быстрота и бескровность исследования, возможность многократного использования. Метод позволяет определить мелкие камни в просвете желчного пузыря, толщину стенки желчного пузыря, ширину холедоха, размеры поджелудочной железы (рис. 30). УЗ-признаками острого холецистита являются: увеличение размера желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолщение стенок более 3 мм, удвоение и нечеткость контуров его стенок, наличие в просвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных конкрементов, признаки острых перивезикальных изменений (печени и окружающих тканях). Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет место деструктивный холецистит.