Анемический синдром при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей

     Министерство  здравоохранения Украины

     ГЗ  «Луганский государственный медицинский  университет»

     Кафедра педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией

     Зав. каф. д.м.н., проф. Безкаравайный Б.А. 
 
 
 
 
 

     Реферат

     на  тему: «Анемический синдром при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей» 
 
 

     Выполнила: студентка 6 курса 21 группы

     педиатрического факультета

     Кочубей Ю.Г.

     Преподаватель: к.м.н., доц. Паталахина Л.И. 
 
 
 
 
 
 
 

г. Луганск

2012 г. 

     Анемии  являются довольно частым вторичным  синдромом при гастроэнтерологических заболеваниях. Основными видами анемий, выявляемых у гастроэнтерологических больных, являются: железодефицитная анемия (ЖДА), анемия хронических заболеваний (АХЗ), гемолитическая анемия, В12- и фолиеводефицитная анемия, гипо-, апластические анемии.

     Железодефицитная  анемия (ЖДА)

     Наиболее  часто заболевания органов пищеварения  сопровождаются железодефицитной анемией (ЖДА). Основной причиной развития ЖДА  являются хронические кровопотери. Однократные обильные или повторные, даже незначительные и скрытые кровопотери  ведут к массивной потере железа, истощению его запасов в организме  и развитию сначала субклинически протекающего состояния дефицита железа, а в дальнейшем — хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Кровопотери из пищевого канала могут возникать при различных заболеваниях: парадонтопатиях, эрозивных и геморрагических гастритах, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, циррозе печени, осложненном варикозным расширением вен пищевода и желудка, при раке желудка и кишечника, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, дивертикулезе и полипозе кишечника, геморрое, глистных инвазиях.

     ЖДА — наиболее частая форма анемий в гастроэнтерологии, и причиной ее развития являются кровотечения, нарушения  всасывания железа, диетические ограничения. Второй по распространенности после  ЖДА в детской гастроэнтерологии  является АХЗ, которая отличается достаточными запасами железа в организме, но снижением  насыщения им трансферрина, сниженным или нормальным уровнем сывороточного железа. Причина развития АХЗ заключается в действии провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1-альфа и интерлейкина 1-бета, фактора некроза опухоли альфа, гамма-интерферона и др.).  

     Воспалительные  заболевания кишечника 

       Воспалительные заболевания кишечника  (ВЗК), прежде всего, неспецифический  язвенный колит (НЯК) и болезнь  Крона (БК), часто сопровождаются  развитием анемии. Частота анемии  при ВЗК, по данным литературы, достаточно вариабельна и колеблется от 6% до 74%. В большинстве исследований это значение составляет 35–50%. С несколько большей частотой анемия выявляется у больных НЯК. Так, S. Schreiber и соавт. сообщили о наличии анемии у 25% больных с БК и 37% больных с НЯК.

       В развитии анемии при ВЗК  всегда играют роль несколько  механизмов. Условно можно выделить  следующие группы причин возникновения  анемии при ВЗК:

       Нарушение всасывания. Нарушения всасывания различных нутриентов встречаются и при НЯК, и при БК, однако наибольшей выраженности они достигают у больных с БК при вовлечении в процесс тощей и подвздошной кишки или резекции последней. С позиции развития анемии особое значение имеет нарушение всасывания железа (железодефицитная анемия), фолиевой кислоты, витамина В12 (В12-фолиеводефицитная анемия), нарушение всасывания белков с развитием белково-энергетической недостаточности, которая может приводить к гипотрансферринемии, нарушению транспорта железа и адекватного эритропоэза.  

       Хроническая кровопотеря. Хроническая кровопотеря является наиболее частым состоянием при ВЗК, причем степень ее может варьировать, достигая порой значительных масштабов, особенно при НЯК, результатом чего является развитие железодефицитной постгеморрагической анемии.

       Анемия хронических заболеваний (АХЗ). АХЗ развивается вследствие длительного повышения уровня провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-альфа, интерлейкины 1, 6, 10, гамма-интерферон, что приводит как к нарушению метаболизма железа, так и к угнетению костно-мозгового кроветворения.

       Воздействие лекарственных  препаратов. Многие препараты, применяемые при лечении ВЗК, такие как сульфасалазин, месалазин, азатиоприн, меркаптопурин, оказывают выраженное угнетающее действие на эритропоэз, приводя к развитию гипорегенераторной анемии.

       Гемолитическая анемия. Данный вид анемии описан в основном при НЯК и обусловлен аутоиммунными механизмами.

       Миелодиспластический синдром и аплазия. Эти нарушения регистрируются в основном у пациентов с ВЗК старше 60 лет.

       Наследственные гемолитические анемии. Некоторыми исследователями описано сочетание ВЗК с наследственными гемолитическими анемиями, обусловленными дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Однако на сегодняшний день не установлено достоверной генетической связи между этими заболеваниями.  

       Наиболее часто у больных ВЗК  комбинируются АХЗ и железодефицитная  анемия , однако роль других факторов тоже велика и выраженность анемии может усиливаться вследствие повторных эпизодов кровотечения, дефицита витаминов и нутриентов, влияния лекарственных препаратов.

       Анемия хронических заболеваний  была впервые описана Maxwell Wintrobe и George Cartwright в 1949 году. Основными критериями ее диагностики являются снижение уровня сывороточного железа и насыщения трансферрина железом при сохранных запасах железа в ретикулоэндотелиальной ткани (нормальный уровень ферритина).

     Успехи  в расшифровке основных механизмов АХЗ привели к повышенному  вниманию к этому виду анемии, в  том числе и в педиатрии. Установлено, что на долю АХЗ приходится около 10–20% всех анемий.

       На сегодняшний день главным  звеном в патогенезе АХЗ считается  гиперпродукция провоспалительных цитокинов. Они приводят к угнетению синтеза эритропоэтина и значительно снижают его эффекты, направленные на усиление пролиферации и созревания эритроидных предшественников .

       Нарушение метаболизма железа  при АХЗ во многом опосредовано  экспрессией гепсидина. Гепсидин — это белок острой фазы воспаления, который синтезируется печенью в ответ на воздействие липополисахаридов бактерий и интерлейкина 6. Гепсидин снижает всасывание железа в двенадцатиперстной кишке, блокирует высвобождение железа из макрофагов и снижает способность красного костного мозга его усваивать. Недостаточное поступление железа в эритроидные клетки приводит к нарушению их созревания и снижению синтеза гема [3, 14].

       Участие провоспалительных цитокинов в генезе АХЗ при ВЗК обусловлено как прямым их ингибирующим действием (в первую очередь, гамма-интерферона) на созревание эритроидных клеток и усилением процессов апоптоза, так и опосредованными эффектами: подавлением синтеза эритропоэтина, снижением чувствительности к нему эритроидных клеток, активацией синтеза гепсидина и нарушением утилизации железа, а также усилением свободно-радикальных реакций.

       В течение последних двадцати  лет в отделении гастроэнтерологии  Российской детской клинической  больницы (РДКБ) наблюдалось 155 пациентов  с НЯК и 61 пациент с БК. Анемия  выявлялась у 35% детей с НЯК  и имела железодефицитный характер, обусловленный преимущественно  хронической кровопотерей. В 69% случаев  анемия была легкой степени,  в 27% — среднетяжелой, а в  4% — тяжелой. Тяжесть анемии  в значительной степени зависела  от обширности поражения толстой  кишки и выраженности язвенного  процесса.

       Снижение уровня гемоглобина  (110 г/л ≤ Hb < 120 г/л) определялось у 9% детей с НЯК, а снижение уровня сывороточного железа при нормальных показателях гемоглобина — у 12%. Суммарно железодефицитное состояние, включая и развившуюся ЖДА, наблюдалось у 56% детей с НЯК.

       Среди детей с БК анемия  выявлялась у 33%. Из них в  93% случаев она была легкой, в  7% — средней степени тяжести.  Детей с тяжелой анемией не  было. Анемия при БК была преимущественно  железодефицитной, однако хронические  кровопотери в этой группе  больных были менее выражены  и значимы, тогда как активность  иммунного воспаления и уровень  провоспалительных цитокинов были значительно выше, чем у больных с НЯК (особенно интерлейкина 1-бета и фактора некроза опухоли альфа). У некоторых больных отмечалось поражение как толстой, так и тонкой кишки, что приводило к нарушению процессов всасывания.

       Снижение уровня гемоглобина  (110 г/л ≤ Hb < 120 г/л) наблюдалось у 5% детей с БК, а падение показателей сывороточного железа при нормальных значениях гемоглобина — у 15%. Суммарно железодефицитное состояние, включая и развившуюся ЖДА, имелось у 53% детей с БК.

     Известно, что интерлейкин 1-бета является наиболее чувствительным маркером воспаления. Он оказывает значительное влияние на эритропоэз в красном костном мозге. Наши данные позволяют предположить более существенный вклад АХЗ в развитие анемии у пациентов с БК, по сравнению с пациентами с НЯК.  

     Синдром мальабсорбции

       Анемия является наиболее частым  спутником заболеваний, протекающих  с синдромом мальабсорбции, и, в первую очередь, целиакии. По данным литературы, анемия при целиакии наблюдается у 40% детей . Причиной ее развития, прежде всего, является выраженное нарушение кишечного всасывания, в том числе железа, фолиевой кислоты, витамина В12, аминокислот и других нутриентов, необходимых для полноценного эритропоэза. Однако в наибольшей степени страдает всасывание железа, что определяет преимущественно железодефицитный характер анемии при целиакии. С другой стороны, скрытая целиакия при ЖДА неясного происхождения определяется в 2,8% случаев .

       При экссудативной энтеропатии, обусловленной пороками развития лимфатических сосудов кишечника, анемия также имеет преимущественно железодефицитный характер, однако причиной ее является прежде всего потеря с лимфой сывороточного железа и плазменных белков-переносчиков (трансферрин).

       Среди 218 детей с целиакией, наблюдавшихся в Российской детской клинической больнице (РДКБ), ЖДА выявлялась в 68% случаев. Из них легкая анемия была у 82% больных, среднетяжелая — у 12%, тяжелая — у 6%. Признаков явных и скрытых кровотечений не обнаружено.

       Тяжесть анемии в определенной  степени коррелировала со степенью  гипотрофии и активностью заболевания.  Так, ЖДА имела место у всех  детей с гипотрофией III степени.  При этом она носила тяжелый  и среднетяжелый характер, тогда  как при меньшей выраженности  гипотрофии чаще наблюдалась  легкая анемия.

       Снижение уровня гемоглобина  (110 г/л ≤ Hb < 120 г/л) определялось у 7% детей с целиакией, а снижение уровня сывороточного железа при нормальных показателях гемоглобина — у 18%. Таким образом, суммарно железодефицитное состояние, включая и развившуюся ЖДА, наблюдалось у 93% детей с целиакией.

       Помимо этого, у 1,5% детей с  целиакией анемия была мегалобластной гиперхромной, что, по-видимому, связано с преимущественным нарушением всасывания фолиевой кислоты и витамина В12.

     Одной из важных причин развития ЖДА является нарушение процессов всасывания железа в двенадцатиперстной кишке  и проксимальном отделе тощей  кишки. Различные заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом  мальабсорбции (энтериты, амилоидоз, целиакия, идиопатическая стеаторея), а также оперативные вмешательства на желудке и тонкой кишке (состояния после тотальной гастрэктомии, субтотальной резекции желудка, ваготомии с гастрэктомией, резекция тонкой кишки) приводят к развитию дефицита железа. У лиц, перенесших гастрэктомию, дефицит железа вначале носит латентный характер, через 1—3 года после операции развивается ЖДА. Последняя бывает обусловлена нарушением всасывания, усвоения и обмена железа в пострезекционный период. Энтерогенная анемия может быть следствием нарушения всасывания железа при резекциях значительной части тонкой кишки и энтеритах различного генеза. Нередко агастральные и энтерогенные анемии сопровождаются дефицитом не только железа, но и витамина В12, фолиевой кислоты, белков, что придает им смешанный характер.